ИССЛЕДОВАНИЕ СТЕПЕНИ ВЗАИМОСВЯЗИ МЕЖДУ РЕЗУЛЬТАТАМИ ЭНДОМИОКАРДИАЛЬНОЙ БИОПСИИ У ПАЦИЕНТОВ С ПОДТВЕРЖДЁННЫМ ОСТРЫМ МИОКАРДИТОМ И СТАДИЕЙ, ВЫЗВАННОЙ ИМ ХСН

Миокардиты – группа патологий, различных по этиологии, патогенезу, клинике и подходам к лечению, общими для которых является суть, заключающаяся в преимущественно воспалительном поражении сердечной мышцы. Процесс воспаления происходит напрямую или опосредованно через иммунные механизмы человека, индуцированные воздействием инфекционных агентов, паразитарной или протозойной инвазии, химических или физических факторов, а также, возникающие при аутоиммунных заболеваниях. Миокардиты являются одной из самых больших загадок даже для современной медицины: стёртая картина, многообразие проявлений и сложный, комплексный подход к лечению каждого отдельного случая делают эту группу нозологий одним из животрепещущих вопросов кардиологии и многих других отраслей медицины.

Золотым стандартом в диагностике миокардита является эндомиокардиальная биопсия (ЭБ). В ходе этого диагностического метода исследования происходит забор биоптатов не менее, чем из 3 точек миокарда, предпочтительно в области межжелудочковой перегородки доступом через ярёмные, бедренные, подключичную вены или бедренные артерии. Достоверным критерием для постановки диагноза острого миокардита является наличие в исследованном биоптате в 1 мм2 не менее 14 инфильтративных лимфоцитов, выявленных иммуногистохимическим методом; некроз и дегенерация кардиомиоцитов.

С улучшением методов лечения множества кардиологических заболеваний в прошлом столетии, доля пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН), вызванной миокардитами существенно выросла, достигая в наше время 10% от всех случаев.

ХСН – собирательное, наднозологическое понятие, заключающееся в снижении насосной функции сердца, что приводит к недостаточному поступлению крови к внутренним органам, её застой, и ассоциированные с этим осложнения. В классификации стадийности процесса ХСН принята всеобщая концепция NYHA:

I стадия — манифестация симптоматики только при серьёзной физической нагрузке. В покое гемодинамика не нарушена;

II стадия — серьёзная, продолжительная недостаточность кровообращения, нарушения гемодинамики (застой в малом и большом круге кровообращения) не только при физической нагрузке, но и в покое:

II А стадия — нарушения гемодинамики выражены слабо;

II Б стадия — глубокие нарушения гемодинамики: резко выражены признаки застоя в большом и малом кругах кровообращения;

III стадия — критическая стадия недостаточности кровообращения: кроме тяжелых нарушений гемодинамики, появляются морфологические, необратимые изменения в органах.

Цель исследования:

Изучить степень взаимосвязи между результатами ЭБ у пациентов с подтверждённым острым миокардитом и стадией вызванной им ХСН.

Материалы и методы:

Проанализировано 12 пациентов с острым миокардитом и ассоциированной с ним ХСН различных стадий прогрессирования, изучена клиническая картина на момент поступления.

Результаты и обсуждения:

Оценена клиническая картина пациентов на момент поступления в стационар:

Пациент 1. 34 года, ХСН I стадии: одышка при выраженных физических нагрузках, периодически возникающие отёки нижних конечностей. Острый миокардит, результаты ЭБ: инфильтрирующие лимфоциты – 15 на 1 мм², некроз и дегенерация кардиомиоцитов.

Пациент 2. 37 лет, ХСН I стадии: одышка при выраженных физических нагрузках, отёков нет. Острый миокардит, результаты ЭБ: инфильтрирующие лимфоциты – 16 на 1 мм², некроз и дегенерация кардиомиоцитов.

Пациентка 3. 48 лет, ХСН II A стадии: одышка при физических нагрузках и в покое, отёки нижних конечностей, кардиомегалия, ослабление I тона над верхушкой сердца. Острый миокардит, результаты ЭБ: инфильтрирующие лимфоциты – 20 на 1 мм², некроз и дегенерация кардиомиоцитов.

Пациент 4. 43 года, ХСН II A стадии: одышка при физических нагрузках и в покое, отёки нижних конечностей, ортопноэ, кардиомегалия, ослабление I тона над верхушкой сердца. Острый миокардит, результаты ЭБ: инфильтрирующие лимфоциты – 21 на 1 мм², некроз и дегенерация кардиомиоцитов.

Пациент 5. 54 года, ХСН II A стадии: одышка при физических нагрузках и в покое, отёки нижних конечностей, кардиомегалия, ослабление I тона над верхушкой сердца, протодиастолический ритм галопа. Острый миокардит, результаты ЭБ: инфильтрирующие лимфоциты – 23 на 1 мм², некроз и дегенерация кардиомиоцитов.

Пациент 6. 36 лет, ХСН II A стадии: одышка при физических нагрузках и в покое, отёки нижних конечностей, редкий, навязчивый ночной кашель, ослабление I тона над верхушкой сердца. Острый миокардит, результаты ЭБ: инфильтрирующие лимфоциты – 23 на 1 мм², некроз и дегенерация кардиомиоцитов.

Пациент 7. 66 лет, ХСН II B стадии: одышка при физических нагрузках и в покое, отёки нижних конечностей и мошонки, ночной кашель, диффузные хрипы в лёгких с обоих сторон, ортопноэ, ослабление I тона над верхушкой сердца. Острый миокардит, результаты ЭБ: инфильтрирующие лимфоциты – 26 на 1 мм², некроз и дегенерация кардиомиоцитов.

Пациент 8. 69 лет, ХСН II B стадии: одышка при физических нагрузках и в покое, отёки нижних конечностей и крестца, пролежни крестца, ночной кашель, диффузные хрипы в лёгком справа, ослабление I тона над верхушкой сердца. Острый миокардит, результаты ЭБ: инфильтрирующие лимфоциты – 28 на 1 мм², некроз и дегенерация кардиомиоцитов.

Пациент 9. 63 года, ХСН II B стадии: одышка при физических нагрузках и в покое, отёки нижних конечностей, гепатоюгулярный рефлюкс, ослабление I тона над верхушкой сердца. Острый миокардит, результаты ЭБ: инфильтрирующие лимфоциты – 28 на 1 мм², некроз и дегенерация кардиомиоцитов.

Пациент 10. 71 год, ХСН II B стадии: одышка при физических нагрузках и в покое, отёки нижних конечностей и мошонки, ритм галопа, ночной кашель, диффузные хрипы в левом лёгком, сегментарно справа, гепатоюгулярный рефлюкс, ослабление I тона над верхушкой сердца. Острый миокардит, результаты ЭБ: инфильтрирующие лимфоциты – 33 на 1 мм², некроз и дегенерация кардиомиоцитов.

Данные суммированы в таблице:

Таблица 1.

Сопоставление стадии ХСН с результатами ЭБ у исследуемых пациентов.

При сопоставлении полученных данных заметна явная корреляция между степенью выраженности воспалительного процесса и стадией вызванной им ХСН: у обоих пациентов с I стадией ХСН инфильтрация минимальна и не превышает показателя 16 на 1 мм^2, всех пациентов с IIA стадией ХСН инфильтрация не менее 20 и не превышает 23 на 1 мм², пациенты с IIB стадией ХСН имеют инфильтрацию не менее 26 на 1 мм².

Вывод:

Явственная взаимосвязь между степенью инфильтрации миокарда при остром миокардите и стадией ХСН является не только очевидным подтверждением причинно-следственных связей, но и способность их в прогрессии усугублять течение друг друга, что необходимо учитывать в диагностике, лечении и прогнозировании исхода для каждого отдельного пациента.

Список литературы:

1. Nie X., Circulating miR-4763-3p Is a Novel Potential Biomarker Candidate for Human Adult Fulminant Myocarditis / X. Nie, M. He [et al] // Molecular theraphy Methods & Clinical Development – Vol 17 – P. 1079-1087.
2. Matsushita K., Heart Failure and Adipose Mesenchymal Stem Cells / K. Matsushita // Trends in Molecular Medicine – Vol. 26 – P. 369-379.