КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ДЕСТРУКТИВНОЙ ПНЕВМОНИИ , ОСЛОЖНЕННЫМ АБСЦЕССОМ ЛЕГКОГО У РЕБЕНКА.

АННОТАЦИЯ

Деструкция легких-грозное заболевание, приводящее к нарушению нормальной жизнедеятельности как взрослых, так и детей. При чем ее развитие чаще связано с предшествующей пневмонией, число заболевших которой постоянно растет и составляет определенную медицинскую и социальную проблему. В данной статье описан клинический случай, в котором пациент поступил в респираторное отделение многопрофильной детской больницы города Караганды, 2017 года рождения, мужского пола. В ходе обследования был поставлен клинический диагноз: абсцесс легкого с пневмонией слева, в последствии было проведено лечение антибиотиками, в исследовательских и лечебных целях проведена пункция и дренирование по Бюлау. На фоне лечения отмечается не резкая, но постепенная положительная динамика. Интересным и немаловажным фактом этого клинического случая является перенесение ребенком гнойного отита, что и послужило развитием пневмонии.

Ключевые слова: деструкция лёгких, пневмония, интоксикация, антибиотикотерапия, гидроторакс.

Актуальность:

Деструктивная пневмония, а также её осложнения, в наше время является одним из наиболее тяжелых гнойно-септических заболеваний у детей. Данная проблема актуальна в связи с тем, что до настоящего времени сохраняется высокий уровень заболеваемости гнойными процессами легких и плевры у детей различных возрастных групп. Исследования в сфере изучения деструктивной пневмонии в Казахстане не очень многочисленны, хотя это распространённое явление среди детей.

Введение:

Бактериальная деструкция легких – это осложнения бактериальной пневмонии, протекающие с развитием гнойно-воспалительных процессов в легком и плевре, которые приводят к некротическим изменениям ткани с формированием полостей, ведущие за собой тяжёлые нарушения строения и функции. При чем в 2/3 процентов случаев чаще поражается правое лёгкое, в 1/3 случаев-левое [1, 3, 4]. Наиболее частыми возбудителями бактериальной деструкции легких являются стафилококки, стрептококки, синегнойная и кишечная палочки, протей [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8]. S. aureus способны нарушать местную защиту. После этого высвобождаемый порообразующий токсин быстро разрушает гранулоциты и моноциты, проникает в ткань легких, нарушает эпителиальные барьеры и подавляет иммунную функцию клеток, облегчая тем самым инвазию в ткани. Важной причиной острой гнойной деструктивной пневмонии является Пантон-Валентайн лейкоцидин (ПВЛ), который связывают с тяжелыми формами пневмонии у ранее здоровых детей и взрослых. Во многих случаях изоляты, продуцирующие ПВЛ, также являются MRSA-штаммами. ПВЛ-порообразующий экзотоксин активирует и разрушает иммунные клетки, такие как нейтрофилы, выделяя повреждающие протеины в окружающие ткани [2].

Реже заболевание провоцируют палочки Пфейффера и Фридлендера и пневмококки. Провоцирующим фактором могут быть перенесенные накануне грипп или ОРВИ [3, 5]. Благоприятным фоном для развития патологии служит снижение иммунитета, сахарный диабет, хронические заболевания легких, сопровождающиеся обструкцией. При чем проникновение возбудителей происходит по аэрогенному или аспирационному механизму [6].

Патологический процесс проходит три стадии. Во время преддеструкции развивается очагово-сливная пневмония или гнойный лоббит. На второй стадии происходит некроз и разрушение легочной паренхимы. Исходом в лучшем случае может быть реконвалесценция с формированием кисты легкого или пневмофиброза, в худшем – смерть в результате острой почечной или полиорганной недостаточности [6]. Важно, что большая часть случаев приходится на детей до 5 лет с неотягощенным анамнезом. Летальность в настоящее время достигает 2–4%. В ходе различных исследований не было выявлено корреляции между мальчиками и девочками в возрасте от 2 до 5 лет в структуре деструктивной пневмонии. Но все же тем не менее осложнение внебольничной пневмонии в виде деструктивной имеет место быть, хоть и имеет малый процент, хотя и чаще встречается у детей, которые не имеют других осложнений со стороны респираторной системы. В связи с этим изучение клинического случая позволяет оценить ситуацию и быть готовым в будущем [4, 8].

Клинический случай:

02.02.2024 в Многопрофильную детскую больницу г. Караганды в респираторное отделение поступил больной В., 2017 года рождения, с жалобами на частый кашель, повышение температуры тела до 37.5–40.1С, снижение аппетита, слабость. С диагнозом внебольничная острая левосторонняя полисегментарная пневмония, тяжелая, осложненная плевритом, дыхательная недостаточность 1 степени. Острая инфекционная деструкция легких.

Объективные данные:

Общее состояние средней степени тяжести за счёт симптомов интоксикации, катаральных проявлений верхних Дыхательных путей. Самочувствие страдает умеренно, вялый, аппетит снижен. Положение: активное. Температура тела: 38С ЧСС: 100 в мин. ЧДД: 20в мин Сатурация: 96%

Общий первичный осмотр

Температура тела на фебрильных цифрах: 38 градусов, ЧСС: 100 в минуту, ЧДД: 20 в минуту, Сатурация: 96%. Общее состояние средней степени тяжести за счёт симптомов интоксикации, катаральных проявлений верхних дыхательных путей. Пациент вялый, аппетит снижен. Положение: активное. Пациент в сознании, контактен, на осмотр реагирует спокойно. Неврологической симптоматики нет. Менингеальные симптомы отрицательны. Судорог в анамнезе не было. На учёте у невролога не состоит. Кожные покровы: бледные, чистые от сыпи. Подкожно-жировой слой развит удовлетворительно, распределен равномерно. Видимые слизистые бледно-розовые, влажные. Проявлений эксикоза нет. Периферических отёков нет. Дыхание через нос затрудненно, из-за слизистого отделяемого. В зеве умеренная гиперемия, зернистость задней стенки глотки. Одышки в покое нет. Без кислорода обходится. Грудная клетка правильной формы, левая половина грудной клетки несколько отстает в акте дыхания. Перкуторно над легкими легочной звук, укорочение слева по средней и задней подмышечной линии. Аускультативно в легких жесткое дыхание, дыхание, резко ослабленное слева. Выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. Гемодинамика стабильна. Границы сердца: верхняя- 3 ребро, правая- на 0,5 см вправо от правого края грудины, левая- 0,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный, доступен пальпации. Печень и селезенка не увеличены. Мочеиспускание: свободное, регулярное. Менингеальные симптомы отрицательные. Очаговая неврологическая симптоматика отсутствует. ОВП не обнаружен.

Физическое развитие. Масса тела при рождении: вес при рождении 3.400г, рост при рождении 52см. Рост 125 см- 97%. Вес-25 кг. Вес-75%; вывод: опережает в развитии.

Показания для госпитализации: легочно-воспалительный синдром, нарастание симптомов интоксикации, длительность заболевания, неэффективность амбулаторного лечения.

Из анамнеза жизни ясно, что ребенок В. от 2 беременности, 2-х родов. Беременность протекала физиологически. Родился в сроке 39 недель, путём кесарево сечение (плановое). Грудное вскармливание до 1года 8 месяцев. Прививки по плану, от кори делали в декабре 2023г.

Перенесенные заболевания: В 2020г ветряная оспа, редко ОРВИ, на «Д» учете не состоит. Наследственность не отягощена. В контакте с инфекционными больными, туберкулезными, КВИ больными- отрицают. Социально-бытовые условия удовлетворительные.

В анамнезе заболевания:

Ребенок болен в течение 9-ти дней, обращались к участковому врачу, назначено Сумамед 250мг-3дня, Лазолван, ингаляции с физ. раствором и Лазолваном* 2раза. Эффекта от проводимой терапии нет. За три недели, до поступления в стационар, ребенок лечился по поводу гнойного отита слева. Сделали Рентген органов грудной клетки от 31.01.2024г (рис.1.). На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции, в среднем и базальном отделах левого лёгкого определяется неоднородная среднеинтенсивная зона затемнения. Лёгочный рисунок обогащен в прикорневых отделах справа. Корни легких структурны, не расширены, левый корень реактивно изменен. Диафрагма обычно расположена, контуры ее четкие, ровные. Латеральные отделы реберно-диафрагмальных синусов свободны. Сердце не расширено в поперечнике. Аорта не расширена. Грудной отдел позвоночника без видимых травматических повреждений и костно-деструктивных изменений. Заключение: рентгенограмма левосторонней полисегментарной пневмонии.

Участковым врачом направлены на стационарное лечение. с диагнозом: Внебольничная острая левосторонняя полисегментарная пневмония тяжелая, не осложненная.

Рисунок 1. Рентгенограмма пациента В.

По осмотру хирурга

02.02.2024 было сделано заключение о тяжёлом состоянии ребёнка, обусловленным дыхательной недостаточностью 2 степени и интоксикацией. Одышка до 37 в мин с участием вспомогательной мускулатуры. Самочувствие нарушено. Грудная клетка обычной формы, участвует в акте дыхания с отставанием левой половины. Перкуторно справа – лёгочный звук, слева притупление лёгочного звука. Аускультативно – справа жёсткое дыхание, слева резко ослаблено в средних и нижних отделах. Тоны сердца приглушены, тахикардия. Живот правильной формы, не вздут, мягкий. Печень, селезёнка не пальпируются. На обзорной рентгенограмме грудной клетки от 02.02.24 – в прямой и боковой проекции – картина гидроторакса слева.

Заключение: ОИДЛ, гидроторакс слева. Показана пункция плевральной полости слева. Протокол манипуляции: под общим обезболиванием, после обработки операционного поля, произведена плевральная пункция слева в 5 м/р по средне грудинной линии. Получено 250,0 мл гнойно- геморрагической жидкости. Плевральная полость слева дренирована полимерной трубкой с пассивной Аспирацией по Бюлау.

Диагноз: ОИДЛ. Пиоторакс слева. Рекомендовано: А/б терапия, симптоматическое лечение. Промывать плевральную полость раствором хлогекседина.

Анализы:

ОАК от 02.02.2024: СОЭ– 5 мм/ч (норма) ; лейкоциты в крови – 10.0 /л (для 7-ми летнего ребёнка это норма); эритроциты (RBC) в крови – 4.70 /л (норма) ; гемоглобин (HGB) в крови – 127 г/л (норма); гематокрит (HCT) в крови – 37.4 % (норма); тромбоциты (PLT) в крови – 260.0 /л (норма); процентное (%) количество лимфоцитов (LYM%) в крови – 23.0 %; процентное (%) количество нейтрофилов (NEUT%) в крови – 71.0 % (повышены); относительное (%) количество моноцитов (MON%) в крови – 6.0 %.

ОАМ от 03.02.2024: относительная плотность (удельный вес) мочи – 1027; цвет мочи – желтый; прозрачность мочи –прозрачная; лейкоциты в моче – 3 в п/зр; эпителий плоский в моче – 2 в п/зр; слизь в моче - есть; оксалаты – 1+;

Исследование транссудатов и экссудатов атипические клетки в транссудате от 05.02.2024: белок в транссудатах – 18.1 г/л; лейкоциты в транссудатах – 100 в п/зр; лимфоциты в транссудатах – 10 %; объем транссудатов – 2 мл; прозрачность транссудатов – мутная; реакция Ривальта в транссудатах – присутствует. Свертывание транссудатов - отсутствует; характер транссудатов - гнойный ; цвет транссудата - желтый; эритроциты в транссудатах - 60 в п/зр; белок в экссудатах - 18.1 г/л; лейкоциты в экссудатах - 100 в п/зр; лимфоциты в экссудатах - 10 % ; объем экссудатов - 2 мл; прозрачность экссудатов - мутная; реакция Ривальта в экссудатах - присутствует; свертывание экссудата - отсутствует; характер экссудатов - гнойный; цвет экссудата - желтый; эритроциты в экссудатах - 60 в п/зр; нейтрофилы – 90 г/л.

ОАМ от 16.02.2024: цвет мочи - светло-желтый; прозрачность мочи - прозрачная; относительная плотность (удельный вес) мочи - 1030; белок в моче- 0 г/л; эпителий плоский в моче- 1 в п/зр; лейкоциты в моче- 1 в п/зр; соли в моче- ацетон 0,0.

ОАК от 16.02.2024: СОЭ- 12 мм/ч; лейкоциты в крови- 5.6 /л; эритроциты (RBC) в крови - 4.51 /л; гемоглобин (HGB) в крови - 118.0 г/л; гематокрит в крови - 35.9 %; тромбоциты в крови - 538.0 /л; процентное количество нейтрофилов в крови - 43.900 %; процентное

количество лимфоцитов в крови - 39.500 %; относительное количество моноцитов в крови - 11.400 %; относительное количество эозинофилов в крови - 4.100 %; процентное количество базофилов в крови -1.10 %; абсолютное количество лимфоцитов в крови - 2.2 /л; абсолютное количество нейтрофилов в крови - 2.5/л; абсолютное количество моноцитов в крови - 0.6 /л; абсолютное количество базофилов в крови - 0.06 /л;

Соскоб на я/гл яйца остриц от 08.02.2024: Отсутствует.

Газы и электролиты крови с добавочными тестами от 05.02.2024: pH крови - 7.421; pCO2 - 31.8 мм.рт.ст.; рО2 - 67.7; сtHb - 13.0 ммоль/л; sO2 - 93.8%; FO2Hb - 93.5 %; FСOHb - -0.7 %; FHHb - 6.2 %; FMetHb - 1.0 %; cK+ - 5.1 ммоль/л; cNa+ - 136 ммоль/л; cCa2+ - 1.28 ммоль/л; cCl- - 113 ммоль/л; сGlu - 6.8 ммоль/л; сLac- 1.3 ммоль/л; ctBil- 9 ммоль/л; pH(T) - 7.421; pCO2(T) - 31.8 мм.рт.ст.; pO2(T) - 67.7 мм.рт.ст.; ctO2,с- 17.0 ммоль/л.

Инструментальные методы исследования:

Комплексная ультразвуковая диагностика от 02.02.2024.

Заключение: умеренная гепатомегалия без признаков структурных изменений печени.

УЗИ плевры и плевральной полости от 02.02.2024.

Заключение: ЭХО признаки выпота в плевральной полости слева, консультация детского хирурга.

Рентгенография органов грудной клетки от 02.02.2024.

Заключение: Полисегментарная пневмония левого легкого. Возможно, выпот в левой плевральной полости.

Рентгенография обзорная органов грудной клетки. На обзорной рентгенограмме грудной клетки от 02.02.24 – в прямой и боковой проекции – картина гидроторакса слева.

Заключение: ОИДЛ, гидроторакс слева.

Проведенное лечение и назначенные медикаменты: Диета: 15, режим: 2б – палатный.

Назначенные медикаменты в пульмонологическом отделении:

Амикацин 190мг внутривенно 1 р/д. 2 дня, Анальгин 0.6мл + Димедрол 0.6мл + Дротаверин (40 мг/2 мл, 2 мл, Раствор для инъекций) (0.6мл,

внутривенно 1 р/д. 1 день, Глюкоза 400мл + НовоРапид® 8ЕД, внутривенно 1 р/д. 1 день,

Цефотаксим натрия 1г внутривенно 1 р/д. 2 дня.

Выполненные медикаменты ОАРИТ:

Атропина сульфат 0.5мл внутривенно 1 р/д. 1 день, Димедрол 0.5мл внутривенно 1 р/д. 1 день, Сибазон 2мл внутривенно 1 р/д. 1 день, КЕТАМИН-САНТО® 200мг внутривенно 1 р/д. 1 день, Анальгин 1мл внутривенно 2 р/д. 1 день, Цефотаксим натрия 1г внутривенно 1 р/д. 1 день, Амикацин 190мг внутривенно 1 р/д. 1 день.

Назначенные медикаменты оториноларингологом:

Анальгин 0.6мг внутримышечно + Димедрол 0.6мл внутримышечно 1 р/д. 1 день, а также 3 р/д. 1 день и 2 р/д. 1 день, Гентамицина сульфат 1.5мл внутримышечно 1 р/д. 1 день и 2 р/д. 4 дня, Цефтриаксон 1.2г + Новокаин 5 мл. внутримышечно 1 р/д. 1 день и 2 р/д. 8 дней, Натрия хлорид 600 мл + Глюкоза 10% 600мл внутривенно капельно 1 р/д. 1 день, Амикацин 125мг + Натрия хлорид 10мл внутривенно 3 р/д. 6 дней и 1 р/д. 1 день, ЦефIII® 1.2г + Натрия хлорид 10мл внутривенно 2 р/д. 2 дня и 1 р/д. 1 день.

Исход лечения: улучшение

Лечебные и трудовые рекомендации-Продолжить лечение: Цефотаксим по 1,0 гр в/м, 2 раза в день и Амикацин по 190 мг в/м, 2 раза в день.

Заключение: Приводя в пример данный клинический случай важно помнить о своевременной терапии любого патологического процесса. Так хронический ринит, гнойный отит слева у ребенка привел к тяжелому случаю пневмонии с осложнением, в виде абсцесса легкого. В данной статье описано течение этого заболевание, по результатам анализа крови мы видели заметные улучшение в состоянии пациента и эффективности назначенной терапии. В связи с эти. Целесообразно говорить о важности своевременного диагностирования и лечения любых инфекций.

Список литературы:

1. Kerem E., Bar Ziv. Y., Rudenski B., Katz S., Kleid D., Branski D. Bacteremic necrotizing pneumococcal pneumonia in children. Am.J. Respir: Crit. Care. Med. 1994; 149:242-4.
2. Вечеркин В. А., Тома Д. А., Птицын В. А., Коряшкин П. Деструктивные пневмонии у детей // Russian Journal. - 2019. - №4. - С. 108-115.
3. Бактериальная деструкция легких // Болезни органов дыхания URL: https://celitel05.ru/wiki/bolezni-organov-dyhaniya/bakterialnaya-destrukciya-legkih/ (дата обращения: 19..02.2024).
4. К ВОПРОСУ О ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА // Kaznmu URL: https://kaznmu.kz/press/wp-content/uploads/2018/01/%D0%9A-%D0%92%D0%9E%D0%9F%D0%A0%D0%9E%D0%A1%D0%A3-%D0%9E-%D0%92%D0%9D%D0%95%D0%91%D0%9E%D0%9B%D0%AC%D0%9D%D0%98%D0%A7%D0%9D%D0%9E%D0%99-%D0%9F%D0%9D%D0%95%D0%92%D0%9C%D0%9E%D0%9D%D0%98%D0%98-%D0%A3-%D0%94%D0%95%D0%A2%D0%95%D0%99-%D0%A0%D0%90%D0%9D%D0%9D%D0%95%D0%93%D0%9E-%D0%92%D0%9E%D0%97%D0%A0%D0%90%D0%A1%D0%A2%D0%90.pdf (дата обращения: 20.02.2024).
5. Бактериальная деструкция легких // Красота и медицина URL: https://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_pulmonology/bacterial-lung-destruction (дата обращения: 20.02.2024).
6. Острые гнойные деструктивные пневмонии у детей // MedElement URL: https://diseases.medelement.com/disease/%D0%BE%D1%81%D1%82%D1%80%D1%8B%D0%B5-%D0%B3%D0%BD%D0%BE%D0%B9%D0%BD%D1%8B%D0%B5-%D0%B4%D0%B5%D1%81%D1%82%D1%80%D1%83%D0%BA%D1%82%D0%B8%D0%B2%D0%BD%D1%8B%D0%B5-%D0%BF%D0%BD%D0%B5%D0%B2%D0%BC%D0%BE%D0%BD%D0%B8%D0%B8-%D1%83-%D0%B4%D0%B5%D1%82%D0%B5%D0%B9-%D0%BA%D1%80-%D1%80%D1%84-2018/1673 (дата обращения: 21.02.2024).
7. Бактериальная деструкция легких // ЭндоМедЛаб URL: https://medcentr-endomedlab.ru/zabolevanija/bakterialnaya-destrukciya-legkih.html (дата обращения: 21.02.2024).
8. Патогенетические механизмы развития деструктивной пневмонии у детей. Клиническое наблюдение с обзором литературы Оригинальная статья опубликована на сайте РМЖ (Русский медицинский журнал): https://www.rmj.ru/articles/pediatriya/Patogeneticheskie_mehanizmy_razvitiya_destruktivnoy_pnevmonii_u_detey_Klinicheskoe_nablyudenie_s_obzorom_literatury/#ixzz8Wi0CUDt5 Under Creative Commons License: Attribution // Российский медицинский журнал URL: https://www.rmj.ru/articles/pediatriya/Patogeneticheskie_mehanizmy_razvitiya_destruktivnoy_pnevmonii_u_detey_Klinicheskoe_nablyudenie_s_obzorom_literatury/ (дата обращения: 22.02.2024).