ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ, КАК ОСЛОЖНЕНИЕ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ЛИМФОМЕ ХОДЖКИНА

Лимфома Ходжкина - это злокачественное новообразование лимфоидной ткани неизвестной этиологии с пролиферацией В-клеток зародышевых центрах лимфоузлов. Данная нозология является пятой по частоте встречаемости среди злокачественных опухолей у детей. [1] Данное заболевание встречается во всех возрастных группах, исключение составляют только дети первого года жизни. За 2018 год в Оренбургской области на учете у онкогематолога состояло 30 детей с диагнозом лимфома Ходжкина.

Опухолевый субстрат лимфомы Ходжкина – гигантские клетки Березовского-Штенбурга-Риид (БШР). Это крупные клетки до 20-25 микрон в диаметре, имеющие несколько ядер. Каждое из них содержит крупные выбухающие нуклеолы. Ядра этих клеток окружены базофильной цитоплазмой с просветлением около самого ядра с утолщенным краем, нередко отмечаются вакуоли в цитоплазме. Диагноз Ходжкинской лимфомы устанавливается в только случае обнаружения описанных клеток в материалах биопсии [2].

Измененные лимфоциты вытесняют нормальные клетки крови из лимфоузлов. В результате чего без адекватной терапии будет наблюдаться преобладание клеток БШР над нормальными лимфоцитами. Иммунорезистентность больного ребенка снижается восприимчивость к инфекциям, в том числе провоцируемых условно-патогенной флорой, растет вплоть до развития синдрома приобретенного иммунодефицита.

Дети с данной патологией нуждаются в комбинированной терапии, которая состоит из полихимиотерапии в сочетании с местной лучевой терапией, на места, соответствующие пораженным лимфоузлам. Наиболее часто лимфомой Ходжкина поражаются лимфоузлы средостенья.

В рамках данного исследования для нас наиболее приоритетна информация, касающаяся именно лучевой терапии. Лучевая терапия назначается в течение 25 дней от окончания химиотерапии при нормализированных показателях периферической крови. Облучению подлежат все пораженные лимфоузлы, зарегистрированные до проведения химиотерапии [3].

Для достижения необходимого эффекта от лучевой терапии необходимо использовать высокие дозы ионизирующего излучения, что влечет за собой высокий риск развития осложнений лучевой терапии. Одним из них является синдром легочной гипертензии.

Синдром легочной гипертензии – патологическое состояние, характеризующееся повышением сопротивлением сосудов легких и давления в системе легочной артерии, что приводит к развитию правожелудочковой недостаточности и гибели пациента.

Ионизирующее излучение, действуя на кости приводит к их деминерализации с развитием остеопороза и выделением свободного Са²⁺, что будет способствовать кальцинозу митрального клапана (МК). Также ионизирующее излучение имеет прямое пагубное влияние на митральный клапан. Действуя на капиллярное русло, ионизирующее излучение вызывает клеточный стаз, который заканчивается спазмом сосудов. Учитывая, что основная масса ионизирующего излучения во время проведения лучевой терапии приходится на органы средостенья, то и наиболее явные изменения будут наблюдаться локально, что может способствовать развитию легочной гипертензии [4]. Примерная схема патогенеза легочной гипертензии при проведении лучевой терапии на органы средостенья представлена на рисунке 1.

Рисунок 1 Патогенез легочной гипертензии

На базе ООКОД г Оренбург было проведено исследование, целью которого являлась подбор оптимальной дозы лучевой терапии при лечении лимфомы Ходжкина. Оно проводилось на протяжении последних двух лет. В ходе данного исследования были сформированы две группы пациентов: одна группа получила суммарную очаговую дозу (СОД) в ходе курса лучевой терапии 36-45 Гр, другая - 20-35 Гр.

В ходе данного исследования нами было обращено внимание на частоту встречаемости позднего осложнения лучевой терапии – легочной гипертензии таблица 1.

Таблица 1

Структура встречаемости легочной гипертензии в зависимости от СОД

Полученные нами данные в результате проведенного исследования свидетельствуют о наличии прямой корреляционной зависимости величины суммарной очаговой дозы, воздействующей на средостенье, с частотой возникновения легочной гипертензии. При проведении лучевой терапии с показателями СОД на область средостенья более 35 Гр риск развития фиброза и кальцификации митрального клапана существенно выше, чем при использовании низкой суммарной очаговой дозы. Для минимизации побочных эффектов лучевой терапии в данный момент ведется разработка более совершенной полихимиотерапии с целью замещения лучевой терапии.

Список литературы:

1. Детская гематология/ Под ред: А.Г. Румянцева, А.А. Масчана, Е.В. Жуковской. Авторы :Айзенберг В.Л., Балашов Д.Н., Биккулова Д.Ш., Вдовин В.В., Володин Н.Н., Демихов В.Г., Демихова Е.В., Евдокимова М.А., Жарков П.А., Журина, О.Н., Зозуля Н.И., Инякова Н.В., Карачунский А.И., Клипинина Н.В., Копылов К.Г., Кузминова Ж.А., Кумирова Э.В., Кумскова М.А., Лазарев В.В., Луговская С.А., Лукина Е.А., Лунякова Е.А., Масчан М.А., Морщакова Е.Ф., Мякова Н.В., Новичкова Г.А., Орлов А.Б., Панкратьева Л.Л., Полевиченко Е.В., Птушкин В.В., Румянцева Ю.В., Самочатова Е.В., Свирин П.В., Сигарева И.А., Скворцова Ю.В., Скобин В.Б., Сметанина Н.С., Спиридонова Е.А., Стефаненко Е.А., Тарасова И.С., Хаин А.Е., Хамин И.Г., Харькин А.В., Хачатрян Л.А., Цветаева Н.В., Цыпин Л.Е., Чернов В.М., Щербина А.Ю., Щукин В.В.// Москва. Издательская группа « ГЭОТАР- Медиа» 2015 г. С. 352-406 .
2. Ю.А.Криволапов, Е.Е.Леенман «Морфологическая диагностика лимфом». КОСТА, Санкт-Петербург,2006
3. Borchmann P, Haverkamp H, Diehl V, Cerny T, Markova J, Ho AD, Eich HT, Mueller-Hermelink HK, Kanz L, Greil R, Rank A, Paulus U, Smardova L, Huber C, Dörken B, Nerl C, Krause SW, Mueller RP, Fuchs M, Engert A Eight cycles of escalated-dose BEACOPP compared with four cycles of escalated-dose BEACOPP followed by four cycles of baseline-dose BEACOPP with or without radiotherapy in patients with advanced-stage hodgkin's lymphoma: final analysis of the HD12 trial of the German Hodgkin Study Group.- J. Clin. Oncol. - Nov 2011; 29(32); 4234-42
4. Involved-field radiotherapy for advanced Hodgkin’s lymphoma / Aleman B.M., Raemaekers J.M., Tirelli U. et al. // New Engl. J. Med. — 2013, Jun. - Vol. 348, N 24. - P. 2396-2406.