Статья опубликована в рамках: LXXI Международной научно-практической конференции «Научное сообщество студентов XXI столетия. ЕСТЕСТВЕННЫЕ НАУКИ» (Россия, г. Новосибирск, 20 декабря 2018 г.)
Наука: Медицина
Скачать книгу(-и): Сборник статей конференции
CЕЛЕКТИВНАЯ ДОРСАЛЬНАЯ РИЗОТОМИЯ В КОРРЕКЦИИ СПАСТИЧЕСКОГО СИНДРОМА У БОЛЬНЫХ ДЦП
Данный обзор литературы направлен на изучение коррекции спастического синдрома у больных ДЦП.
Ключевые слова: Детский церебральный паралич, селективная дорсальная ризотомия.
Введение:
Детский церебральный паралич (далее ДЦП) – это неврологическое полиэтиологическое заболевание непрогрессирующего характера, вызывающее нарушение развития моторики и поддержания позы, а также различную сопутствующую патологию, обусловленную поражением моторных центров головного мозга [1, с. 417].
В связи с тем, что состояние пациентов с ДЦП существенно отличаются по уровню двигательного, психического и социального развития [2, с. 394], универсального метода лечения для данной группы пациентов не существует. На ранних стадиях заболевания используются консервативные методы лечения, однако на определенном этапе заболевания спастичность приобретает рефрактерный характер и возникает угроза развития тяжелых ортопедических осложнений, связанных с необратимыми изменениями костно-суставной системы и мышечно-связочного аппарата. В этом случае возникает вопрос о применении хирургического метода лечения [3, с. 784].
В настоящее время селективная дорсальная ризотомия является общепризнанным стандартом хирургической коррекции фармакорезистентных форм спастического синдрома при ДЦП [4, с. 145].
Селективная дорсальная ризотомия (далее СДР) - это нейрохирургическая операция, направленная на:
- уменьшение спастичности;
- улучшение функции и мобильности;
- улучшение самообслуживания;
- увеличение объема движений;
- устранение или снижение болевого синдрома;
- облегчение ухода за пациентами;
- снижение риска осложнений, связанных с общим состоянием пациента;
- защиту костно-суставной системы и мышечно-связочного аппарата;
- Задачи хирургического лечения:
Задачи и цели лечения определяются лечащим врачом в соответствии с уровнем системы измерения больших моторных функций (GMFCS).
I-II GMFCS (самостоятельно ходит) - сохранение свободы передвижения, увеличение опорности стопы, увеличение длины шага, устойчивости при ходьбе.
III GMFCS (стоит, ходит, сидит с поддержкой) - сохранение возможности вертикализации и передвижения.
IV GMFCS (стоит, сидит с поддержкой) - сохранение возможности пассивной вертикализации и устойчивого положения в кресле.
V GMFCS (не может самостоятельно изменить позу) - возможность комфортного позиционирования, облегчение ухода.
Клинически значимая анатомия:
Две группы нервных корешков покидают спинной мозг через межпозвоночное отверстие: дорсальные и вентральные корешки. Вентральные нервные корешки являются эфферентными двигательными корешками и отвечают за контроль мышечных сокращений, синтез гормонов и секрецию желез. Дорсальные нервные корешки - афферентные сенсорные корешки, отвечающие за передачу сенсорной стимуляции в ЦНС [5, с.485]. Дорсальная ризотомия - процедура, снижающая сенсорную стимуляцию ЦНС путем разделения дорсальных нервных корешков при сохранении произвольных движений.
Критерии отбора пациентов для операции (Таблица 1)
Таблица 1
Критерии отбора пациентов для операции.
|
Анамнез |
Осмотр |
Обследование |
|
|
1) возраст 5-10 лет; 2) отсутствие хронических состояний: рефрактерной эпилепсии, тяжелого нарушения зрения, сколиоза; 3) когнитивные способности-IQ 70 или выше; 4) хорошая мотивация, эмоциональная лабильность; 5)отсутствие предыдущих многоуровневых операций. |
1) диагноз - спастическая диплегия; 2) спастичсность от умеренной до тяжелой степени; 3) умеренная разгибательная сила нижней конечности; 5) отсутствие непроизвольных движений или дистонии; |
1) отсутствие дисплазии тазобедренного сустава; 2) отсутствие сколиоза; 3) отсутствие изменений базальных ганглиев на МРТ. |
|
Техника операции:
Операция проходит под общей анестезией и длится около 5 часов [6, с. 19]. Процедура включает в себя разделение некоторых поясничных чувствительных нервных корешков на отдельные волокна для уменьшения сенсорной передачи сигнала в сенсорно–моторные рефлекторные дуги, которые отвечают за повышение мышечного тонуса. Выполняют ламинэктомию одного или нескольких позвонков с L1 до S1 для выделения дурального мешка, который открыт для отображения конуса спинного мозга с или без конского хвоста. Сенсорные нервные корешки (отдельно выделенные волокна) идентифицируются интраоперационно с помощью электрической стимуляции. Корешки, генерирующие нехарактерную электрическую активность, подвергаются резекции, т.к. именно они являются источником развития спастичности.
Существуют 2 вида селективной дорсальной ризотомии:
- многоуровневая ламинэктомия на уровне L1-S1 сегментов (доступ к дорсальным корешкам осуществляется непосредственно в месте их входа в позвоночный канал через межпозвонковые отверстия);
- одно-или двухуровневая ламинэктомия на уровне конуса (доступ к дорсальным корешкам осуществляется непосредственно в области задней продольной борозды, где располагаются их начальные отделы).
Таблица 2.
Преимущества и недостатки различных видов операций [7, с. 18]
|
Вид операции |
Преимущества |
Недостатки |
|
многоуровневая ламинэктомия на уровне L1-S1 сегментов |
1) отсутствие трудностей в определении корешкового уровня; 2) количество каждого разреза дорсального корешка может варьировать с учетом индивидуальной клинической ситуации; 3) минимизация риска повреждения спинного мозга; 4) возможность проведения процедуры без увеличения; |
1) длинный хирургический разрез; 2) обширное мышечное рассечение; 3) разрез пластинок на нескольких уровнях; 4) повреждение вентральных корешков при разделении от дорсальных корешков; 5) послеоперационный болевой синдром; 6) длительное пребывание в стационаре; |
|
одно-или двухуровневая ламинэктомия на уровне конуса |
1) небольшой хирургический разрез; 2) небольшое количество рассеченных мышц; 3) незначительный разрез пластинки; 4) незначительная послеоперационная боль; 5) затрагивание исключительно дорсальных корешков; 6) непродолжительное пребывание в стационаре; |
1) технически сложная процедура: необходимость использования микроскопа в целях безопасности; 2) сложность определения корешкового уровня; 3) сложность адаптации операции к индивидуальной клинической ситуации; 4) риск повреждения конуса; |
Осложнения:
После проведения селективной дорсальной ризотомии высока вероятность развития онемения, ухудшения походки, послеоперационной дисфункции мочевого пузыря, деформации позвоночника и вывиха тазобедренного сустава [8, с. 373]. К другим осложнениям СДР относятся: ухудшение двигательной функции и/или параплегии, инфицирование хирургической раны, менингит, утечка спинномозговой жидкости, запор, слабость, хроническая боль, арахноидит и/или сирингомиелия.
Вывод:
СДР – эффективный и безопасный способ коррекции спастического синдрома у пациентов с ДЦП. Строгое соблюдение критериев отбора для СДР позволяет значительно улучшить и оптимизировать результаты оперативного вмешательства. Стойкое снижение спастичности в послеоперационном периоде повышает реабилитационный потенциал, что способствует улучшению результатов лечения данной категории пациентов.
Список литературы:
- Ailon, T., Beauchamp, R., Miller, S., Mortenson, P., Kerr, J., Hengel, A. and Steinbok, P. (2015). Long-term outcome after selective dorsal rhizotomy in children with spastic cerebral palsy. Child's Nervous System, 31(3), с.415-423.
- Coghill, J. and Simkiss, D. (2010). Do lycra garments improve function and movement in children with cerebral palsy?. Archives of Disease in Childhood, 95(5), с.393-395.
- Cole, G., Farmer, S., Roberts, A., Stewart, C. and Patrick, J. (2007). Selective dorsal rhizotomy for children with cerebral palsy: the Oswestry experience. Archives of Disease in Childhood, 92(9), с.781-785.
- Dudley, R., Parolin, M., Gagnon, B., Saluja, R., Yap, R., Montpetit, K., Ruck, J., Poulin, C., Cantin, M., Benaroch, T. and Farmer, J. (2013). Long-term functional benefits of selective dorsal rhizotomy for spastic cerebral palsy. Journal of Neurosurgery: Pediatrics, 12(2), с.142-150.
- Lance JW. Symposium synopsis. In: Feldman RG,fckLRYoung RR, Koella WP (eds). Spasticity: Disordered Motor Control. Chicago, IL: Year Book 1980:с.485.
- Nicolini‐Panisson, R., Tedesco, A., Folle, M. and Fagundes Donadio, M. (2017). What do we know about physical therapy post selective dorsal rhizotomy?. Developmental Medicine & Child Neurology, 59, с.19.
- Ou, C., Kent, S., Miller, S. and Steinbok, P. (2010). Selective dorsal rhizotomy in children: comparison of outcomes after single-level versus multi-level laminectomy technique. Canadian Journal of Neuroscience nursing, 32(3), с.17-24.
- Smith, M. and Kurian, M. (2012). The medical management of cerebral palsy. Paediatrics and Child Health, 22(9), с.372-376.
- Steinbok, P. and McLeod, K. (2002). Comparison of Motor Outcomes after Selective Dorsal Rhizotomy with and without Preoperative Intensified Physiotherapy in Children with Spastic Diplegic Cerebral Palsy. Pediatric Neurosurgery, 36(3), с.142-147.
Оставить комментарий