ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА СИНДРОМА ОДЫШКИ

Одной из наиболее частых жалоб пациентов, обратившихся за медицинской помощью к терапевту или врачу обшей практики, является одышка – субъективное ощущение нехватки воздуха [1, с. 5]. Заболевания и состояния, сопровождающиеся одышкой, представлены значительной по количеству группой расстройств, среди которых имеются как угрожающие жизни состояния, такие как инфаркт миокарда, ТЭЛА, так и прогностически относительно «безопасные» расстройства, например, гипервентиляционный синдром. Своевременное выявление достоверной причины одышки позволяет выбрать верную тактику лечения и дальнейшего ведения пациента, предотвратить возникновение осложнений [1, с. 12]. В данной статье представлены основные подходы к проведению дифференциальной диагностики синдрома одышки.

При анализе жалоб и сборе анамнеза необходимо внимательно выслушать описание ощущения одышки самим пациентом, уточнить скорость ее развития, выраженность при различном положении тела, зависимость ее интенсивности от внешних факторов (температура, влажность и т. д.). Одышка – это субъективное ощущение, поэтому объективная её оценка затруднена. Тем не менее, возможно определение косвенных признаков одышки; среди них – учащение дыхания (тахипноэ), видимое вынужденное положение больного (платипноэ, ортопноэ), патологические типы дыхания. Объективный осмотр, лабораторные и инструментальные данные дают дополнительные сведения о том, нарушения деятельности в какой из систем организма являются причиной одышки у данного пациента.

Одышка, как правило, обусловлена несоответствием между повышенной потребностью организма в кислороде и степенью нагрузки, выполняемой дыхательной мускулатурой, но ее возникновение возможно и при нормальном газообмене, в случае, когда имеет место патология собственно дыхательной мускулатуры [2,с. 292]. По патофизиологическому признаку все причины одышки разделяют на легочные и внелегочные. Легочные причины, в свою очередь, подразделяются на: вызванные обструктивной патологией (острые и хронические бронхообстуктивные заболевания, стеноз дыхательных путей различного генеза - опухоли, инородные тела и т. д.), рестриктивной (процессы, сопровождающиеся легочной инфильтрацией, легочным фиброзом, ателектазы, резекция легкого), сосудистой патологией (тромбоэмболия легочной артерии, легочная гипертензия, наличие внутрилегочных шунтов и др.). К внелегочным причинам одышки относят внелегочную рестрикцию (при морбидном ожирении, параличе диафрагмы, нейромышечных заболеваниях, тяжелом кифосколиозе), заболевания сердечно-сосудистой системы (сердечная недостаточность, пороки клапанов) и ряд других причин, среди которых анемия, ацидоз различного генеза, поздние сроки беременности, нарушения дыхательной регуляции (гипервентиляционный синдром, альвеолярная гипервентиляция).

Одышка при заболеваниях легких имеет следующие особенности дифференциальной диагностики. В клинической практике одышка чаще встречается при заболеваниях с обструктивным компонентом нарушения функции внешнего дыхания: он обусловлен увеличением сопротивления потоку воздуха при выдохе по причине спазма гладкой мускулатуры, отека стенки бронхов, наличия вязкого секрета. Рестриктивный характер нарушений характеризуется уменьшением податливости легких в результате инфильтрации, отека, либо фиброзирования легкого. Диагностировать выраженный бронхообструктивный синдром обычно не сложно, так как имеют место типичный анамнез и характерная аускультативная картина (рассеянные сухие хрипы, особенно выслушиваемые при форсировании выдоха). Сочетанная обструктивно-рестриктивная патология может сопровождаться довольно скудной аускультативной картиной. Определяющим моментом для определения типа нарушения дыхания является исследование функции внешнего дыхания (спирография) с обязательным бронходилатационным тестом, а в неясных случаях – проведение бодиплетизмографии [3, с. 459].

Одышка при хронической легочной патологии характеризуется усилением при нагрузках, а также отсутствием связи между одышкой и положением тела. Исключение составляют ортопноэ у пациентов при тяжелом обострении хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и бронхиальной астмы (БА), платипноэ (прогрессирование одышки в вертикальном положении) при наличии у пациента внутрилегочных шунтов со сбросом крови справа налево, или же сброс крови справа налево как результат пульмонэктомии (вследствие открытия овального окна).

Одышка при заболеваниях сердца встречается не менее часто. Она относится к основным проявлениям как систолической, так и диастолической левожелудочковой недостаточности [2, с. 293]. Одышка, вызванная сердечной недостаточностью, усиливается в условиях физической нагрузки (но при тяжелой декомпенсации присутствует и в покое), а также в положении лежа, провоцируя «сердечную астму». Декомпенсированная левожелудочковая недостаточность характеризуется признаками венозной гиперволемии (наличие влажных хрипов в легких, плеврального выпота, выбухания наружных яремных вен, периферических отеков). Возникающий вследствие декомпенсации сердечной недостаточности отек стенки бронхов вызывает развитие бронхообструктивного синдрома с типичными клиническими признаками (сухие хрипы, нарушение функции внешнего дыхания по смешанному типу). Известная из анамнеза патология сердца и признаки перегрузки объемом позволяют обозначить причиной одышки сердечную недостаточность без особых усилий. Трудности представляет выявление сердечной недостаточности как причины одышки при отсутствии признаков перегрузки жидкостью, что особенно часто наблюдается при диастолической сердечной недостаточности. В таком случае может быть использовано определение уровня «мозгового» Na-уретического пептида (BNP) в крови. [3, с. 459]. При перегрузке миокарда желудочков объемом или давлением, его концентрация в крови пропорционально возрастает. Уровень BNP, превышающий 400 пг/мл говорит о сердечной причине одышки, а уровень BNP менее 100 пг/мл свидетельствует об её исключении. Но нужно помнить, что повышение BNP возможно и при повышении давления в правых камерах сердца, то есть при легочной гипертензии, хроническом легочном сердце, тромбоэмболии легочной артерии.

Представляет особую сложность дифференциальная диагностика одышки при сердечной недостаточности без выраженных признаков перегрузки (с сохраненной фракцией выброса) и одышки, как эквивалента стенокардии. В данной ситуации следует обращать внимание на длительность одышки (длительная одышка характерна для сердечной недостаточности), данные нагрузочных проб, наличие или отсутствие эффекта от терапии петлевыми диуретиками. Стоит отметить, что положительный эффект от приема нитроглицерина не может выступать в этом случае дифференциальным признаком, так как нитраты снижают выраженность одышки у обоих групп больных. [2, с. 294]. Нарушения сердечного ритма также могут являться причиной возникновения непродолжительной приступообразной одышки, например, наличие у пациента частой желудочковой экстрасистолии (бигеминии или тригеминии) при исходной брадикардии, или имеющиеся короткие параксизмы фибрилляции предсердий. В данном случае для достоверной диагностики и определения характера нарушений ритма, целесообразно проведение суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру.

Несмотря на выше сказанное, в большинстве случаев при наличии правильно собранного анамнеза и проведенном обследовании дифференцировать «легочную» и «сердечную» форму одышки не представляет большой сложности. При наличии же сопутствующих заболеваний легких и сердца необходим более тщательный подход для определения ведущего механизма одышки.

К другим причинам одышки относятся анемия и тиреотоксикоз – состояния, характеризующиеся повышением сердечного выброса. Одышка, учащенное дыхание наблюдаются при метаболическом ацидозе любого генеза (диабетический кетоацидоз, ацидоз в результате почечной недостаточности, ацидоз при отравлении салицилатами). Увеличение уровня прогестерона в крови в третьем триместре беременности также способствует возникновению одышки при небольшой физической нагрузке. Наличие выраженного кифосколиоза, плеврального выпота, патологии дыхательных мышц (в частности, диафрагмы) ведет к возникновению внелегочных рестриктивных нарушений, что также провоцирует одышку. Наконец, тревожные расстройства, неврозы и неврозоподобные состояния способны вызывать развитие гипервентиляционного синдрома, который характеризуется выраженными клиническими проявлениями.

Одышка является частой жалобой пациентов, вынужденных обратиться за медицинской помощью. Знание возможных причин одышки, тщательный анализ жалоб, внимательно собранный анамнез, применение дополнительных методов обследования в каждом конкретном случае позволяют достоверно выявить причину одышки, грамотно выбрать необходимую тактику ведения больного и добиться максимальных успехов в лечении.

Список литературы:

1. Чучалин А.Г. Одышка: патофизиологические и клинические аспекты. // Терапевтический архив.– 2005. – Т.77, № 3, С.5-14;
2. Вёрткин А.Л, Тополянский А.В.  Одышка у пациента на амбулаторном приеме. // Русский медицинский журнал – 2017. – Т.25, № 17, С.290-295;
3. Долецкий А.А., Щекочихин Д.Ю. Дифференциальный диагноз одышки в клинической практике. // Русский медицинский журнал –2014. – Т.22, № 6, С.458-461.