КЛИНИЧЕСКИЕ  ПРОЯВЛЕНИЯ  ХРОНИЧЕСКИХ  ГЕПАТИТОВ  АЛКОГОЛЬНОЙ,  АЛКОГОЛЬНО-ВИРУСНОЙ  И  ВИРУСНОЙ  ЭТИОЛОГИИ  В  РЕСПУБЛИКЕ  САХА  (ЯКУТИЯ)

Абрамова  Алина  Юрьевна

Анисимова  Акулина  Ивановна

Оконешникова  Наталья  Петровна

студенты 3  курса,  кафедра  пропедевтической  и  факультетской  терапии  МИ  СВФУ,  г.  Якутск

Чибыева  Людмила  Григорьевна

научный  руководитель,  д-р  мед.  наук,  профессор  кафедры  пропедевтической  и  факультетской  терапии  МИ  СВФУ,  г.  Якутск

E-mail:  chibyeva_l@mail.ru

Большая  распространенность  алкоголизма  во  всем  мире,  его  общеизвестные  отрицательные  последствия  делают  эту  проблему  особенно  актуальной  и  порождают  необходимость  изучения  его  осложнений.

При  хроническом  алкоголизме  отмечается  поражение  желудка,  кишечника,  сердечно-сосудистой  системы,  поджелудочной  железы,  нервной  системы  и  других  органов  [1,  с.  5;  4,  с.  20;  5,  с.  68].  Однако  наибольшее  значение  в  поражении  внутренних  органов  при  хроническом  алкоголизме  имеют  поражения  печени  [3,  с.  25].

Сложность  диагностирования  алкогольного  гепатита  обусловлена  тем,  что  в  7—11  %  это  заболевание  протекает  вначале  бессимптомно  [2,  с.  48;  6,  с.  1177]. 

Морфологически  эта  форма  характеризовалась  развитием  на  фоне  жировой  дистрофии  печени  цирроза  печени  или  рядом  изменений;  включавших  гепатомегалию,  гиалиновую  дегенерацию  гепатоцитов,  распространенные  некрозы  печеночных  клеток  с  полиморфно-ядерной  лейкоцитарной  инфильтрацией,  которые  можно  интерпретировать  как  хронический  гепатит  и  часто  признаки  внутрипеченочного  холестаза.

С  целью  выявления  отличительных  особенностей  диагностических  критериев  алкогольных  поражений  печени  нами  изучены  клинические,  лабораторные,  иммунологические  и  гистологические  показатели  у  56  больных  хроническими  гепатитами  алкогольной  этиологии  (АХГ),  из  них  у  37  больных  азиатского,  19  европейского  происхождения  и  72  больных  с  алкогольно-вирусным  хроническим  гепатитом  (HBsAg+),  азиатского  происхождения  —  45  и  европейского  —  27.

Все  больные  страдали  хроническим  алкоголизмом  не  ниже  II  стадии,  по  поводу  чего  находились  на  лечении  в  наркологическом  диспансере.  Длительность  злоупотребления  спиртными  напитками  колебалась  от  3  до  16  лет.  Критериями  диагноза  АХГ  были  отсутствие  в  анамнезе  оперативных  вмешательств  и  переливания  крови  и  кровезаменителей,  отсутствие  в  сыворотке  крови  поверхностного  антигена  (HBsAg),  антител  к  вирусу  гепатита  (анти-НСV),  а  также  выявление  при  осмотре  больного  признаков  хронического  злоупотребления  алкоголем  (одутловатое  лицо,  с  покрасневшей  кожей,  мелкими  телеангиоэктазиями,  увеличение  околоушных  слюнных  желез,  скудный  волосяной  покров,  гинекомастия,  тремор  рук,  век,  языка,  багровый  «нос  пьяницы»,  астения  и  др.),  наличие  морфологических  признаков  хронического  гепатита.  У  больных  алкогольно-вирусным  гепатитом  (АВХГ)  помимо  признаков  хронического  алкоголизма,  в  сыворотке  крови  был  обнаружен  HBsAg.  Группу  для  сравнения  составили  30  больных  хроническим  гепатитом  В  (ХВГ-В  с  наличием  фазы  репликации  НВV).

Мужчин  европейского  происхождения  —  19  (33,9  %),  азиатского  —  37  (66,1  %),  из  них  женщин  всего  2.  Хронический  алкогольный  гепатит  наиболее  часто  выявлялся  в  возрастной  группе  мужчин  30—39  лет,  со  значительным  преобладанием  у  азиатской  группы  больных.  Длительность  злоупотребления  алкоголя  до  первых  симптомов  заболевания  был  более  коротким  у  лиц  азиатского  происхождения  (в  среднем  от  3  до  6  лет),  у  большинства  из  которых  (62,5  %)  средний  возраст  составил  35  лет.  В  группе  АХГ  наблюдались  лишь  2  женщины  азиатского  происхождения.  При  употреблении  алкоголя  патология  печени  выявлялась  рано  и  время,  в  течение  которого  формировался  АХГ  было  коротким  2—3  года.

Алкогольно-вирусные  гепатиты  встречались  преимущественно  в  возрастных  группах  30—39  и  40—49,  с  преобладанием  у  лиц  азиатского  происхождения.  Из  45  больных  этих  возрастных  групп  европейского  происхождения  было  16  (35,6  %)  и  азиатского  —  29  (64,4  %).  В  возрастных  группах  до  20  и  20—29  лет  преобладали  вирусные  гепатиты  из  30  исследуемых  у  14  (46,7  %)  —  ХВГ-В,  АХГ  выявлен  у  6  (20,0  %)  и  АВХГ  —  у  10  (33,3  %).  В  данной  возрастной  группе  до  29  лет  из  16  больных  АХГ  и  АВХГ  у  13  (81,3  %)  было  азиатского  происхождения.  Преобладание  в  контрольной  группе  больных  ХВГ-В  молодого  возраста  объясняется  отбором  больных  чисто  вирусной  этиологии,  без  сопутствующих  других  патологий.  В  группе  больных  азиатского  происхождения  НВV  был  диагностирован  70,0  %  случаев,  и  в  группе  больных  европейского  происхождения  —  в  30,0  %.  Клинические  проявления  и  тяжесть  заболевания  были  более  выраженными  у  лиц  азиатской  национальности.

У  56  больных  хроническим  активным  алкогольным  гепатитом  проанализированы  клинические  синдромы  и  симптомы  в  сравнении  с  больными  вирусно-алкогольными  гепатитами  и  вирусными  гепатитами  В. 

Астено-вегетативный  синдром  встречался  при  АХГ  у  94,6  %,  при  АВХГ  у  90,3  %  и  при  ХВГ-В  у  75,3  %  больных,  а  болевой  98,2  %,  гепатомегалия  100  %,  диспепсический  66,1  %  по  сравнению  с  больными  двух  сравниваемых  групп. 

Спленомегалия  наблюдалась  у  больных  АХГ  —  1  (1,8  %),  АВХГ  —  2  (2,8  %),  ХВГ-В  —  2  (6,6  %).  При  алкогольном  гепатите  спленомегалия  определялась  только  при  УЗИ  исследовании.  Астено-вегетативный  синдром  гепатомегалия  встречались  практически  у  всех  больных  наблюдаемых  групп.  В  то  же  время  болевой  синдром,  диспепсические  расстройства  и  системные  поражения  значительно  чаще  выявлялись  у  больных  АХГ  и  АВХГ

Геморрагический  синдром  выявлялся  при  АХГ,  АВХГ  и  ХВГ-В  соответственно  у  17  (30,7  %),  26  (36,4  %),  10  (32,9  %)  больных,  без  существенных  различий  по  группам.  Желтуха  более  чаще  отмечалась  в  группе  больных  АХГ  12  (21,4  %),  чем  ХВГ-В  4  (13,3  %).

Печеночные  знаки  в  сравниваемых  группах  встречались  в  единичных  случаях.  Внепеченочные  системные  проявления  значительно  чаще  выявлялись  при  алкогольных  и  алкогольно-вирусных  поражениях  печени  в  сравнении  с  вирусным  гепатитом  (13,2  %).

Системные  поражения  выявлялись  при  АХГ  у  52  (92,9  %),  при  АВХГ  у  51  (70,8  %)  и  при  ХВГ-В  у  4  (13,3  %)  больных.  У  лиц  азиатского  происхождения  при  АХГ  системные  проявления  встречались  у  37  (71,2  %)  и  АВХГ  —  у  35  (68,6  %).  У  европейской  группы  больных  АХГ  у  18  (34,6  %)  и  АВХГ  —  у  12  (23,5  %).  У  лиц  азиатского  происхождения  при  АХГ  и  АВХГ  частота  системных  проявлений  встречалась  значительно  чаще,  чем  у  европейцев.

Поражение  желудка  в  виде  хронического  гастрита  наблюдалась  у  27  (48,2  %),  поражение  поджелудочной  железы  –  хронический  панкреатит,  чаще  кальцифицирующий  у  21  (37,5),  поражение  слюнных  желез  в  виде  паротита  у  13  (23,2  %),  поражение  почек  (25  %)  —  алкогольный  нефрит  или  пиелонефрит,  у  14  (25  %)  поражение  сердца  —  алкогольная  кардиомиопатия  с  явлениями  сердечной  недостаточности,  довольно  часто  с  аритмией  у  9  (16  %).  Поражение  легких–бронхиты  с  затяжным  клиническим  течением  у  3  (5,4  %)  больных.  Синдром  Рейно  встречался  в  единичных  случаях  при  АХГ  и  ХВГ-В. 

умеренно  выраженный  вариант  заболевания  имел  место  у  55  (98,2  %)  больных  АХГ,  у  43  (59,7  %)  —  АВХГ  и  у  17  (56,7  %)  ХВГ-В.  Частыми  клиническими  симптомами  были  невыраженная  гепатомегалия,  у  больных  вирусной  и  алкогольно-вирусной  этиологии,  более  выраженное  увеличение  печени  отмечалось  при  алкогольных  хронических  гепатитах,  с  системными  поражениями,  а  также  болевыми,  диспепсическими  и  астено-вегетативными  синдромами.  Выраженный  клинический  вариант  заболевания  встречался  при  АХГ  у  1  (1,8  %),  при  АВХГ  у  8  (11,1  %)  и  при  ХВГ-В  у  5  (16,7  %)  больных.  При  хроническом  вирусном  гепатите  В  в  клинической  картине  более  ярко  проявлялись  системные  поражения  с  невыраженной  гепатомегалией.

Таким  образом,  у  большинства  больных  хроническими  алкогольными  гепатитами  системные  поражения  наблюдались  при  умеренно-выраженных  вариантах,  а  у  больных  вирусным  гепатитом  —  выраженных  вариантах  заболевания.

При  изучении  лабораторных  показателей  при  АХГ,  АВХГ  и  вирусных  гепатитах  оказалось,  что  у  100  %  больных  выявилась  гиперамино-  трансфераземия,  чаще  выше  нормы  в  5  и  10  раз,  но  выше  чем  в  10  раз  лишь  в  единичных  случаях.

Повышение  уровня  щелочной  фосфатазы  отмечалось  17  (30,4  %)  у  больных  алкогольным  хроническим  гепатитом  (АХГ),  при  АВХГ  и  ХВГ-В  значительно  реже.  Гипоальбуминемия  наблюдалась  у  13  (23,2  %)  больных  АХГ,  у  9  (12,2  %)  АВХГ  и  у  2  (6,6  %)  ХВГ-В.  Гипергаммаглобулинемия  отмечалась  у  незначительного  количества  больных  во  всех  3  группах.  значительное  повышение  гаммаглютамилтранспептидазы  (ГГТП)  наблюдалась  у  больных  АХГ,  статистически  достоверно  отличалось  от  показателей  группы  ХВГ-В,  а  также  повышение  ГГТП  отмечалось  у  больных  АВХГ.  Гипохолестеринемия  наблюдалось  только  у  больных  ХВГ-В  16  (54  %),  значительно  чаще  при  алкогольных  гепатитах.  Гиперхолестеринемия  выявлялась  преимущественно  у  больных  алкогольными  гепатитами.  Анемия  чаще  наблюдалась  у  больных  с  алкогольными  и  алкогольно-вирусными  гепатитами.  Лейкопения,  лейкоцитоз  и  повышение  СОЭ  встречались  в  единичных  случаях. 

Из  лабораторных  показателей  более  характерными  для  алкогольных  гепатитов  были  гипоальбуминемия,  повышение  активности  гаммаглютамилтранспептидазы  и  гиперхолестеринемия.

При  гистологическом  исследовании  биопсийного  материала  у  56  больных  с  хроническим  алкогольным  гепатитом  (АХГ)  балочное  и  дольковое  строение  печени  было  сохранено,  наблюдался  выраженный  полиморфизм  гепатоцитов  и  большинство  из  них  находилось  в  состоянии  гидропической  или  баллонной  дистрофии,  жировая  дистрофия  гепатоцитов  не  наблюдалась.

Степень  активности  ХАГ-B  определялось  тяжестью,  выраженностью  и  глубиной  некровоспалительного  процесса.  При  ХАГ-B  фиброзная  ткань  формировалась  внутри  и  вокруг  портальных  трактов,  сочетаясь  с  явлениями  перипортального  некровоспалительного  процесса.  Ступенчатые  некрозы  распространялись  на  прилежащие  портальные  тракты  и  приводили  к  формированию  портопортальных  септ.  Фиброзные  септы  распространялись  на  разные  расстояния  от  портальных  трактов  в  печеночные  дольки. 

Анализ  иммунологических  показателей  больных  проводили  в  группах  алкогольным  гепатитом,  алкогольно-вирусным,  вирусным  гепатитом  и  в  контрольной  группе  доноров.  Было  исследовано  содержание  Т-  и  В-лимфоцитов,  их  субпопуляций  и  основных  классов  иммуноглобулинов  —  А,  М,  G  в  периферической  крови. 

Характерным  клиническим  признаком  для  хронических  алкогольных  гепатитов  является  системность  поражения,  обусловленная  алкогольной  интоксикацией.  Выявляются  выраженные  изменения  со  стороны  иммунологических  показателей,  в  первую  очередь,  наблюдается  угнетение  клеточного  иммунитета,  что  подтверждается  снижением  содержаний  Т-лимфоцитов  и  их  субпопуляций  в  периферической  крови.

Вирусно-алкогольные  гепатиты  встречались  преимущественно  в  возрастных  группах  30—39  и  40—49  лет,  с  преобладанием  у  лиц  азиатского  происхождения.  В  этих  двух  группах  было  35,6  %  больных  европейского,  64,4  %  азиатского  происхождения.

У  наших  больных,  страдающих  хроническими  вирусными  гепатитами,  наблюдалось  снижение  количества  Т-хелперов,  но  незначительно  по  сравнению  с  группой  здоровых  лиц.  Дефицит  Т-клеток-хелперов,  возможно,  связан  с  поражением  костного  мозга  и  других  органов  кроветворения  НВV.  Не  исключена  возможность  влияния  вируса  и  на  дифференцировку  Т-лимфоцитов  и  их  субпопуляций.

В  заключении  отметим,  что  при  комплексном  обследовании  больных  хроническими  гепатитами,  включающем  клинико-лабораторные,  инструментальные  и  иммунологические  методы  исследования,  представляется  возможным  с  достаточной  достоверностью  дифференцировать  заболевание  по  активности  течения  и  этиологическому  фактору.  Это  становится  особенно  важным  в  тех  случаях,  когда  проведение  морфологических  исследований  не  представляется  возможным.

Современная  диагностика  хронических  заболеваний  печени,  в  свою  очередь,  позволяет  назначить  оптимальное  этиотропное  лечение  и  выработать  эффективные  меры  по  предупреждению  рецидивов  заболевания  и  благоприятному  исходу  болезни.

Список  литературы:

1. Абдурахманов  Д.Т.  Алкогольная  болезнь  печени  //  Российский  журнал  гастроэнтерологии,  гепатологии,  колопроктологии  —  2007,  №  6,  С.  4—9.
2. Белобородова  Э.И.,  Дунаева  Л.Е.,  Белобородова  Е.В.,  Гончарова  И.А.,  Пузырев  В.П.,  Фрейдин  М.Б.  Клинико-морфологические  особенности  течения  хронических  вирусных  гепатитов  в  зависимости  от  иммуногенетического  статуса  больных  //  Российский  журнал  гастроэнтерологии,  гепатологии,  колопроктологии  —  2007,  №  3,  С.  46—51.
3. Маевская  М.В.  Клинические  особенности  тяжелых  форм  алкогольной  болезни  печени.  Роль  вирусов  гепатитов  В  и  С  //  Российский  журнал  гастроэнтерологии,  гепатологии,  колопроктологии  —  2006,  №  2,  С.  25—38.
4. Хазанов  А.И.,  Плюснин  С.В.,  Васильев  А.П.,  Павлов  А.И.,  Пехташев  С.Г.,  Скворцов  С.В.,  Бобров  А.Н.,  Онуфриевич  А.Д.  Алкогольные  и  вирусные  циррозы  печени  у  стационарных  больных  (1996—2005  гг.):  распространенность  и  исходы  //  Российский  журнал  гастроэнтерологии,  гепатологии,  колопроктологии  —  2007,  №  2,  С.  19—27.
5. Day  C.  Alcoholic  liver  diseases  //  Ceska  Slov.  Gastroenterol.  Hepatol.  —  2006.  —  Vol.  60,  №  1.  —  P.  67—70.
6. Forrest  E.H.,  Evans  C.D.,  Stewart  S.  et  al.  Analysis  of  factors  predictive  of  mortality  in  alcoholic  hepatitis  and  derivation  and  validation  of  the  Glasgow  alcoholic  hepatitis  score  //  Gut.  —  2005  —  Vol.  54.  —  P.  1174—1179.