ПОДХОД К ДИАГНОСТИКЕ ИСТИННОЙ ПОЛИЦИТЕМИИ

Истинная полицитемия – хроническое миелопролиферативное новообразование, характеризующееся увеличением количества морфологически нормальных эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, для которого наиболее типичным проявлением является эритроцитоз.

Истинная полицитемия – наиболее распространенное миелопролиферативное новообразование, риск возникновения которого увеличивается с возрастом (средний возраст на момент установления диагноза – 60 лет, у женщин наблюдается более молодой возраст в момент выявления заболевания).

При заболевании наблюдается усиленная пролиферация всех клеточных линий (предшественников эритроцитов, лейкоцитов, и тромбоцитов), из чего следует, что истинная полицитемия является панмиелозом. Усиленная пролиферация предшественников эритроцитов и дальнейший эритроцитоз могут отмечаться изолированно, без лейко- и тромбоцитоза, но чаще данное состояние вторично, то есть развивается вследствие других причин.

Диагностика истинной полицитемии включает в себя следующие мероприятия:

1. Общий анализ крови;
2. Исследование на наличие мутаций в генах Янус-киназы 2 (JAK2), калретикулина (CALR) и протеина лимфоцитарного адаптера (LNK);
3. Определение концентрации эритропоэтина в сыворотке крови;
4. Определение эритроцитарной массы;
5. В некоторых случаях – исследование красного котного мозга.

Подозрение на заболевание должно возникнуть сразу же после обнаружения отклонений от нормы общего анализа крови, а именно уровень гемоглобина более 16,5 г/дл у мужчин и более 16,0 г/дл у женщин. Также подозрение возникает при наличии у пациента соответствующих симптомов тромботических нарушений в необычных местах (синдром Бадда-Киари (восходящий тромбоз нижней полой вены с последующей облитерацией устьев печёночных вен) у женщин и тромбоз портальной вены у мужчин).

Нейтрофильный лейкоцитоз, трмбоцитоз, выявляемый с помощью клинического анализа крови, являются частыми, но не обязательными проявлениями истинной полицитемии. Пациенты с изолированным увеличением гематокрита, полицитемией также могут иметь истинную полицитемию, но у них в первую очередь следует исключать вторичный эритроцитоз, который является наиболее частой причиной развития изолированного повышенного гематокрита.

Пациенты, имеющие нормальный уровень гематокрита, микроцитоз, признаки железодефицита, рассматриваются как вероятные больные истинной полицитемией, так как приведенный признак патогномоничен именно для этого заболевания.

Сложность диагностики заболевания заключается в идентичных мутациях и изменениях в костном мозге, характерных как для истинной полицитемии, так и для других миелопролиферативных заболеваниях.  Эритроцитоз, характерный признак истинной полицитемии, может не проявляться, и проявлениями заболевания в таком случае будут являться лейкоцитоз и/или тромбцитоз на фоне нормального уровня гемоглобина. Из сказанного следует, что должен присутствовать тщательный анализ всех полученных лабораторных и клинических данных.

При подозрении на заболевание необходимо пройти исследование на мутации JAK2V617F (экзон 14) и JAK2 (экзон 12). В случае, если исследование показало отрицательные результаты, следует исследовать наличие мутаций CALR и LNK. Наличие мутаций в перечисленных локализациях у пациента с явным эритроцитозом усиливает предположение об истинной полицитемии.

В случае невыраженного эритроцитоза существует необходимость прямое измерение эритроцитарной массы и объема плазмы (например, с меченными хромом эритроцитами, что не является рутинным исследованием и проводится только в узкоспециализированных центрах). Данное исследование позволяет отличить истинную полицитемию от вторичной, связанной с другими миелопролиферативными заболеваниями, и относительной.

Эритроцитоз без исключения возможных вторичных причин требует измерения уровня сывороточного эритропоэтина. У пациентов с истинной полицитемией уровень эритропоэтина ниже нормы или находится на нижней ее границе. В случае повышенного уровня эритропоэтина следует предполагать вторичный вариант развития эритроцитоза.

Исследование красного костного мозга не является решающим для постановки диагноза истинной полицитемии, при данной патологии чаще всего характерна гистологическая картина панмиелоза. Но в случае, если изменений в гистологической картине нет, то с большей долей вероятности у пациента не истинная полицитемия, а другое заболевание, характеризующееся чрезмерным эритроцитозом (например, врожденная наследственная полицитемия), либо другое миелопролиферативное заболевание.

Вторичный вариант болезни Виллебранда, как причина кровотечений, диагностируется на основании снижения уровня плазменного антигена фактора Виллебранда с использованием теста на кофактор ристоцетина.

Неспецифические лабораторные показатели при истинной полицитемии:

1. Повышение концентрации витамина B12 и увеличение B12-связывающей способности;
2. Гиперурикемия и гиперурикоземия (наблюдается у более 80% пациентов);
3. Снижение экспрессии гена MPL (рецептор тромбопоэтина) в мегакариоцитах и тромбоцитах;

Чаще всего истинная полицитемия связана с укорочением продолжительности жизни. Средняя выживаемость по данным большинства исследований составляет более 10 лет, в настоящее время предполагаемая продолжительность жизни измеряется десятками лет даже при развитии миелофиброза, существуют хорошие прогнозы на рост выживаемости впредь с внедрением новых методов лечения.

Наиболее частой причиной заболеваемости и смертности является тромбоз, за которым следуют осложнения миелофиброза и спонтанного острого лейкоза.

Истинная полицитемия, являясь одним из самых распространенных миелопролиферативным новообразованием, диктует важность знаний о диагностике заболевания.

Список литературы:

1. Tefferi, A., Polycythemia vera and essential thrombocythemia: 2019 update on diagnosis, risk-stratification and management / A. Tefferi, T. Barbui // American journal of hematology – 2019. – Vol. 94. – P. 133-143.
2. Tefferi, A., Polycythemia vera treatment algorithm 2018 / A. Tifferi, A.M. Vannucchi, T. Barbui // Blood cancer journal – 2018. – Vol. 8.
3. Vannucchi, A.M., Polycythemia vera and essential thrombocythemia: algorithmic approach / A.M. Vannucchi, P. Guglielmelli, A. Tifferi // Current opinion in hematology – 2018. – Vol. 25. – P. 112-119.