ПОКАЗАТЕЛИ  СВЕРТЫВАЮЩЕЙ  СИСТЕМЫ  КРОВИ  У  БОЛЬНЫХ  АРТЕРИАЛЬНОЙ  ГИПЕРТЕНЗИЕЙ  АССОЦИИРОВАННОЙ  С  МЕТАБОЛИЧЕСКИМ  СИНДРОМОМ

Ускова  Юлия  Андреевна

студент  4  курса,  лечебного  факультета  ПГМА,  г.  Пермь

E-mail: 

Горбач  Ирина  Алексеевна

студент  4  курса,  лечебного  факультета  ПГМА,  г.  Пермь

E-mail: 

Бобылев  Юрий  Михайлович

научный  руководитель,  канд.  мед.  наук,  доцент  ПГМА,  г.  Пермь

Зорина  Галина  Александровна

научный  руководитель,  канд.  мед.  наук,  ассистент  ПГМА,  г.  Пермь

Артериальная  гипертензия  (АГ)  является  одним  из  наиболее  серьезных  факторов  риска  (ФР)  развития  инфаркта  миокарда  и  острого  нарушения  мозгового  кровообращения  [6,  с.  4—8].  При  этом  риск  развития  сердечно-сосудистых  заболеваний  у  лиц  с  АГ,  в  сочетании  с  метаболическим  синдромом  (МС)  в  5  раз  выше,  чем  у  лиц  с  АГ  без  МС  [4,  с.  37—41].

Известно,  что  висцеральное  ожирение  и  МС  характеризуются  протромбогенными  изменениями  гемостаза  и  фибринолиза.  Так  у  больных  с  МС  установлено  наличие  наклонности  к  предтромботическому  состоянию.  Среди  биохимических  изменений  в  системе  гемостаза  с  наибольшим  постоянством  выявляется  увеличение  содержания  фибриногена  и  повышение  активности  ингибитора  активатора  тканевого  плазминогена  (ИАП-1)  [1,  с.  67—71;  7,  с.  232—235].  Со  стороны  функциональной  активности  тромбоцитов  крови  у  больных  с  МС  изменения  заключаются,  прежде  всего,  в  повышении  их  адгезивной  и  агрегационной  способности  [1,  с.  67—71].

У  больных  с  МС  развивается  дисфункция  эндотелия,  нарушается  синтез  оксида  азота  в  сосудистой  стенке,  нарушается  эндотелий-зависимая  релаксация  сосудов,  развивается  гиперкоагуляция  и  тромбообразование,  повышается  адгезивность  клеток  крови,  повышается  проницаемость  сосудов  [8,  с.  88—90].

Цель  исследования  —  выявить  распространенность  нарушений  свертывающей  системы  крови  у  больных  с  АГ  по  основным,  скрининноговым  тестам  и  определить  взаимосвязь  выявленных  изменений  с  компонентами  МС. 

Материалы  и  методы.  В  исследовании  участвовали  65  пациентов,  как  женщины,  так  и  мужчины  в  возрасте  от  23  до  75  лет  с  АГ  I  и  II  стадии  по  классификации  ВОЗ.  В  ходе  исследования  изучались  анамнез,  уровень  артериального  давления  (АД),  анализировались  антропометрические  данные  —  рост,  вес,  индекс  массы  тела  (ИМТ),  окружность  талии  (ОТ). 

Состояние  свертывающей  системы  крови  оценивали  на  основании  определения  параметров:  сосудисто-тромбоцитарного  гемостаза  (определение  агрегационной  функции  тромбоцитов  при  добавлении  аденозиндифосфата  —  АДФ),  определении  параметров  плазменного  гемостаза  (активированное  парциальное  тромбопластиновое  время  —  АПТВ,  протромбиновое  время  -  ПТВ,  и  активность  фактора  XII,  Хагемана  —  ХЗФ).  Референсные  интервалы:  АПТВ  —  25—35  сек.,  ХЗФ  —  8—12  сек.,  ПТВ  —  14—17  сек.  Нормальный  показатель  для  АДФ  соответствовал  12,0  сек.

Определяли  липидный  спектр  сыворотки  крови  —  общий  холестерин  (ОХС),  холестерин  липопротеидов  высокой  плотности  (ХС  ЛПВП),  холестерин  липопротеидов  низкой  плотности  (ХС  ЛПНП),  холестерин  липопротеидов  очень  низкой  плотности  (ХС  ЛПОНП),  триглицериды  (ТГ).  Определяли  уровень  глюкозы  в  крови,  по  показаниям  проводили  стандартный  глюкозотолерантный  тест  (ГТТ).  Уровень  глюкозы  плазмы  крови  на  120  мин.  ГТТ  от  7,8  до  11,0  ммоль/л  считали  как  нарушение  толерантности  к  глюкозе  (НТГ).

По  результатам  исследования  1  группу  составили  27  пациентов,  имеющих  1—2  ФР,  средний  возраст  52,26±2,15  года  и  2  группу  —  38  пациентов  с  МС,  средний  возраст  54,34±1,33  лет.  Диагноз  МС  выставляли  согласно  критериям  Национальной  образовательной  программе  США  по  холестерину  при  наличии  любых  трех  и  более  критериев  (АТР  III):  ОТ  >  88  см  у  женщин  и  >  102  у  мужчин,  АДС  ≥130  мм.  рт.  ст.,  АДД  ≥  85  мм.  рт.  ст.,  ХС  ЛПВП  <  1,3  ммоль/л  у  женщин  и  <  1,0  ммоль/л  у  мужчин,  ТГ  ≥  1,7  ммоль/л,  глюкоза  ≥  6,1  ммоль/л

В  исследуемых  группах  проводили  статистический  анализ  с  использованием  tкритерия  Стьюдента.  Взаимосвязь  изучаемых  признаков  оценивалась  с  использованием  метода  ранговой  корреляции  Спирмена.  Достоверными  считали  различия  при  р<0,05.

Таблица  1. 

Показатели  свертывающей  системы  крови  в  сравниваемых  группах  (М  ±  m)

Состояние  свертывающей  системы  крови  у  обследуемых  пациентов  представлены  в  табл.1. 

Уровень  АДФ,  как  показатель  сосудисто-тромбоцитарного  гемостаза  достоверного  различия  не  имел  в  изучаемых  группах  больных.  Превышение  нормальной  величины  в  контрольной  группе  наблюдалось  у  18,5  %  пациентов.  В  группе  больных  с  МС  у  18,4  %  обследуемых.

Определение  АПТВ  используется  в  качестве  скринингового  теста  для  оценки  внутреннего  каскада  свертывания  крови  и  отражает  активность  высокомолекулярного  кининогена,  прекаллекреина,  факторов  коагуляции  XII,  XI,  IX,  VIII  [2,  с.  107—111].

При  исследовании  АПТВ,  как  показателя  плазменного  гемостаза  выявлено  достоверное  различие  между  группами  пациентов.  АПТВ  было  достоверно  укорочено  (р<0,05)  в  группе  больных  с  МС,  что  говорит  об  активации  внутреннего  механизма  свертывания  и  наличия  у  них  тромбофилии,  однако  значений  ниже  референсного  интервала  не  было  ни  у  одного  больного.

При  оценке  состояния  внутреннего  механизма  фибринолиза,  повышение  активности  ХЗФ  было  выявлено  у  больных  с  МС  (р<0,01),  что  говорит  о  гиперфибриногенемии  в  этой  группе  обследуемых,  при  этом  превышение  референсных  величин  выявлено  у  29,6  %  больных  1  группы  и  у  60,5  %  больных  2  группы.

В  исследуемых  группах  больных  не  выявлено  достоверных  изменений  в  показателях  ПТВ,  при  этом  уменьшение  ниже  референсных  величин  ПТВ  в  1  группе  составило  33,3  %,  во  2-ой  —  26,3  %.

При  анализе  взаимосвязей  исследуемых  показателей  свертывающей  системы  крови  с  антропометрическими  и  биохимическими  показателями  в  1  группе  больных  выявлена  значимая  положительная  корреляция  возраста  с  АДФ  (r  =  0,55;  р  <  0,05),  и  с  ПТВ  (r  =  0,44;  р  <  0,05),  ОТ  с  АДФ  (r  =  0,49;  р  <  0,05)  и  ИМТ  с  АДФ  (r  =  0,48;  р  <  0,05),  ХСЛПОНП  с  АДФ  (r  =  0,60;  р  <  0,05),  ТГ  с  АДФ  (r  =  0,51;  р  <  0,05).  Отмечена  отрицательная  корреляция  АДС  с  ПТВ  (r  =  –0,39;  р  <  0,05).

Таким  образом,  в  группе  больных  с  АГ  выявлена  взаимосвязь  показателей  свертывающей  системы  крови  с  возрастом,  висцеральным  ожирением.  Выявлена  взаимосвязь  показателей  свертывающей  системы  крови  с  ХСЛПОНП  и  ТГ,  что  по  литературным  данным  свидетельствует  о  связи  ранних  нарушений  в  свертывающей  системе  крови  с  прогрессированием  сердечно-сосудистых  заболеваний  [9,  с.  59—64].

В  группе  больных  с  МС  выявлена  значимая  положительная  корреляция  ОТ  с  ПТВ  (r  =  0,43;  р  <  0,05)  и  ИМТ  с  ХЗФ  (r  =  0,44;  р  <  0,05).  В  этой  группе  больных  взаимосвязи  показателей  свертывающей  системы  крови  с  возрастом  выявлено  не  было,  таким  образом,  у  больных  с  МС  развитие  протромбогенных  изменений  происходит  независимо  от  возраста  пациента,  а  связано  в  первую  очередь  с  висцеральным  ожирением. 

Результаты  исследования  продемонстрировали,  что  выявленные  протромбогенные  изменения  у  больных  с  АГ  и  с  МС  подтверждают  наличие  риска  развития  тромбоэмболических  осложнений  у  данной  категории  больных.  Полученные  результаты  согласуются  с  имеющимися  литературными  данными  о  нарушениях  гемостаза  у  больных  с  МС  независимо  от  возраста  пациента  [9,  с.  59—64].  Включенные  в  исследование  больные  действительно  различались  по  возрасту  (от  23  до  75  лет)  при  этом  29,6  %  в  1  группе  и  81,6  %  больных  2  группы  имели  висцеральное  ожирение  (ИМТ  >  30,0).

По  литературным  данным  у  лиц  с  МС  протромбиновое  время  укорочено  по  сравнению  с  контролем  [5,  с.  214—217].  По  нашим  данным  укорочение  протромбинового  времени  в  группе  больных  с  МС  не  выявлено.  Отмечается  даже  некоторое  его  удлинение.  Как  мы  считаем  это,  возможно  в  связи  с  развитием  в  данной  группы  больных  неалкогольной  жировой  болезни  печени  (НАЖБП),  что  характерно  для  больных  с  МС  и  в  частности  больных  с  висцеральным  ожирением  [3,  с.  24—27].  Происходит  нарушение  образования  протромбина  в  печеночной  клетке,  при  этом  он  имеет  короткий  период  полураспада  и  поэтому  нарушение  белковосинтезирующей  функции  печени  проявляется  в  первую  очередь  по  образования  протромбина  [10,  с.  27].  На  это  указывает  и  положительная  корреляция  ОТ  с  ПТВ.

В  целом  те  или  иные  протромбогенные  нарушения  в  системе  гемостаза  (увеличение  агрегации  тромбоцитов  при  добавлении  АДФ,  укорочение  АПТВ,  повышение  активности  ХЗФ,  уменьшение  ПТВ)  были  выявлены  у  больных  1  группы,  имеющих  два  ФР  у  62,9  %  и  у  больных  с  МС  —  у  71,1  %.  Были  выявлены  следующие  нарушения:  повышение  АДФ  в  1  группе  больных  у  18,5  %  больных,  во  2  группе  —  у  18,4  %;  увеличение  активности  ХЗФ  в  1  группе  у  29,6  %  больных,  во  второй  —  у  60,5  %;  уменьшение  ПТВ  в  1  группе  у  33,3  %  больных,  во  2  группе  —  у  26,3  %.

Результаты  проведенного  исследования  говорят  о  довольно  высокой  распространенности  протромбогенных  нарушений  в  свертывающей  системе  у  больных  с  АГ  и,  в  особенности  у  больных  имеющих  МС,  связанных  с  нарушением  плазменного  гемостаза.  Нарушения  гемостаза  выявлены  были  при  проведении  основных,  скриннинговых  тестов  —  при  этом  можно  получить  ориентировочное  представление  о  состоянии  всего  гемокоагуляционного  каскада.

Список  литературы:

1.Благосклонная  Я.В.,  Шляхто  Е.В.,  Красильникова  Е.И.  Метаболический  сердечно-сосудистый  синдром.  Русский  медицинский  журнал.  //  —  2001.  —  Т.  9.  —  №  2.  —  С.  67—71. 

2.Долгов  В.В.,  Свирин  П.В.  Лабораторная  диагностика  нарушений  гемостаза.  Тверь:  Триада.  —  2005.  —  С.  107—111. 

3.Корнеева  О.Н.,  Драпкина  О.М.,  Буеверов  А.О.,  Ивашкин  В.Т.  Неалкогольная  жировая  болезнь  печени  как  проявление  метаболического  синдрома.  //  Клин.  перспективы  гастроэнтерол.  гепатол.  —  2005.  —  №  4.  —  С.  24—27.

4.Мамедов  М.Н.,  Перова  Н.В.,  Метельская  В.А.  и  др.  Компоненты  метаболического  синдрома  у  больных  с  артериальной  гипертензией.  //  Кардиология.  —  1997.  —  №  12.  —  С.  37—41. 

5.Мингазетдинова  Л.Н.,  Муталова  З.Г.,  Каневская  Н.П.  и  др.  Артериальная  гипертония  с  метаболическим  синдромом:  влияние  на  тромбоцитарно-сосудистое  звено  гемостаза.  //Артериальная  гипертензия.  —  2004.  —  Т.  10.  —  №  4.  —  С.  214—217.

6.Оганов  Р.Г.,  Масленникова  Г.Я.  Смертность  от  сердечно-сосудистых  и  других  хронических  неинфекционных  заболеваний  среди  трудоспособного  населения  России.  //Кардиоваскулярная  терапия  и  профилактика.  —  2002.  —  №  3.  —  С.  4—8. 

7.Чазова  И.Е.,  Мычка  В.Б.  Основные  принципы  диагностики  и  лечения  метаболического  синдрома  //  Сердце.  —  2005.  —  Т.  4.  —  №  5.  —  С.  232—235. 

8.Шестакова  М.В.  Дисфункция  эндотелия  —  причина  или  следствие  метаболического  синдрома?  //  Русский  медицинский  журнал.  —  2001.  —  Т.  9.  —  №  2.  —  С.  88—90. 

9.Шишкова  В.Н.,  Ременник  А.Ю.,  Зотова  Л.И.  Развитие  основных  нарушений  гемостаза  у  пациентов  с  ожирением.  //  Кардиология.  —  2012.  —  №  2.  —  С.  59—64. 

10.Шулутко  Б.И.  Болезни  печени  и  почек.  Санкт-Петербург.  —  1993.  —  480  с.