КЛИНИЧЕСКИЕ  ПРОЯВЛЕНИЯ  ЦИРРОЗОВ  ПЕЧЕНИ  ПО  ДАННЫМ  ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКОГО  ОТДЕЛЕНИЯ  (Г.  ЯКУТСК)

Кардашевская  Надежда  Егоровна

Александрова  Анна  Александровна

студенты  3  курса,  кафедра  пропедевтической  и  факультетской  терапии,

медицинский  институт,  Северо-Восточный  федеральный  университет

им.  М.К.  Аммосова,  РФ,  г.  Якутск

Чибыева  Людмила  Григорьевна

научный  руководитель,  д-р  мед.  наук,  профессор  кафедры  пропедевтической  и  факультетской  терапии,  медицинский  институт,  Северо-Восточный  федеральный  университет  им.  М.К.  Аммосова,  РФ,  г.  Якутск

E-mail: 

Цирроз  печени  занимает  первое  место  среди  причин  смертности  от  болезней  органов  пищеварения  (исключая  опухоли).  Распространённость  составляет  2—3  %  (на  основании  данных  аутопсий);  наблюдают  в  2  раза  чаще  у  мужчин  старше  40  лет  по  сравнению  с  общей  популяцией  [2,  с.  657].

По  данным  Хазанова  А.И.  число  пациентов  с  алкогольным  циррозом  печени  в  2001—2005  гг.  выросло  по  сравнению  с  1996—2000  гг.  на  22,0  %,  с  вирусным  гепатитом  С  цирроз  печени  —  на  14,2  %,  а  количество  больных  вирусным  гепатитом  В  цирроз  печени  уменьшилось  на  11,8  %  [4,  с.  20].

Цирроз  —  это  диффузный  процесс,  характеризующийся  фиброзом  и  транс­формацией  нормальной  структуры  печени  с  образованием  узлов.  Цирроз  печени  является  конечной  стадией  ряда  хронических  заболеваний  печени  [1,  с.  735].

Клиническими  признаками  цирроза  печени  являются  на­растающий  астенический  синдром,  развитие  дефицита  истинной  массы  тела  с  кахексией  в  терминальную  стадию  цирроза,  наличие  синдрома  «малых»  пече­ночных  признаков  и  формирование  синдромов  печеночноклеточной  недостаточ­ности  и  портальной  гипертензии  [3,  с.  640].

Особой  тяжестью  течения  отличаются  алкогольно-вирусные  циррозы  печени,  среди  которых  нередко  встречаются  быстро  прогрессирующие  формы.  Вирусно-алкогольные  циррозы  печени  наиболее  часто  трансформируются  в  гепатоцеллюлярную  карциному  [3,  с.  638;  5,  с.  68;  6,  с.  1176].

Цирроз  печени  был  диагностирован  у  86  больных.  При  этом,  цирроз  печени  вирусной  этиологии  имел  место  у  35  больных,  алкогольной  этиологии  48  больных,  у  3  не  уточненной  этиологии.  В  зависимости  от  этнической  принадлежности  среди  больных  циррозом  печени,  как  вирусной,  так  и  алкогольной  этиологии,  преобладали  лица  якутской  национальности  (47  больных  якутской  и  39  русской  национальности)  при  почти  равных  соотношениях  по  полу  и  возрасту.

Клинические  проявления  цирроза  печени  у  большинства  больных  характеризовалось  постепенной  нарастающей  симптоматикой,  с  последующим  довольно  быстрым  прогрессированием  процесса.  Вместе  с  тем,  у  5  больных  (перенесших  ОВГ  в  анамнезе),  заболевание  длительное  время  (от  3  до  8  лет)  протекало  латентно  с  маловыраженной  симптоматикой,  при  яркой  клинической  картине  в  финале  заболевания. 

У  13  из  35  больных  циррозом  печени  вирусной  этиологии  заболевание  протекало  с  симптомами  хронического  активного  гепатита  быстро  прогрессирующего  течения  и  у  22  медленно  прогрессирующего.  При  этом,  у  6  больных  хроническим  активным  гепатитом  быстро  прогрессирующего  течения  —  отмечалось  наличие  признаков  системных  проявлений  внепеченочной  локализации.

На  фоне  хронического  активного  гепатита  медленно  прогрессирующего  течения  у  22  больных  в  клинической  картине  заболевания  преобладали  признаки  поражения  печени  и  в  2  случаях  —  системные  проявления  (в  форме  артралгий,  лихорадки,  плеврита  и  полисерозитов).

У  всех  больных  отмечались  отчетливо  выраженные  признаки  нарушения  функции  печени  —  гипо  и  диспротеинемии,  гипергаммаглобулинемии  (30-36%),  резкое  повышение  тимоловой  и  значительное  снижение  сулемовой  проб,  повышение  содержания  в  сыворотке  крови  аланинаминотрансферазы  и  аспартатаминотрансферазы,  щелочной  фосфатазы,  повышения  уровня  иммуноглобулинов  всех  трех  классов  (А,  М  и  G),  резко  положительный  внутрикожный  тест  к  аутолимфоцитам.

Выраженная  симптоматика  декомпенсации  имела  место  у  12  из  35  больных.  В  случаях  компенсированного  и  субкомпенсированного  цирроза  печени  вирусной  этиологии  активность  процесса  была  выявлена  у  большинства  (более  чем  у  2/3)  больных.

Следует  отметить,  что  у  всех  больных  этой  группы  помимо  обычных  для  цирроза  клинических  проявлений  (болей  в  животе,  гепато-  и  спленомегалии,  наличия  диспептических  расстройств,  ладонной  эритемы,  сосудистых  звездочек,  отчетливых  признаков  портальной  гипертензии),  отмечались  эпизоды  лихорадки,  стабильно  ускоренная  СОЭ,  гипергаммаглобулинемия,  резко  выраженные  отклонения  со  стороны  других  диагностических  тестов,  отражающих  функциональное  состояние  печени.

Цирроз  печени  алкогольной  этиологии  был  выявлен  у  48  больных  (из  низ  у  19  некоренных  —  русских  и  29  коренных-якутов),  следует  отметить,  что  более  тяжелые,  и  более  прогрессирующие  формы  были  констатированы  среди  коренных  больных.

Цирроз  печени  как  исход  быстропрогрессирующего  хронического  алкогольного  гепатита  с  яркими  системными  проявлениями  был  зарегистрирован  у  10  больных  (6  —  коренных  и  4  —  некоренного).

У  8  из  48  больных  циррозом  печени  алкогольной  этиологии  заболевание  закончилось  летальным  исходом  с  подтверждением  диагноза  результатами  секционных  исследований.

Случаи  летальных  исходов  составили  12  наблюдений.

Этиологической  причины  цирроза  печени  (с  летальными  исходами)  1/3  была  вирусной  инфекции.  При  этом  у  3  больных  циррозом  печени  вирусной  этиологии  заболевание  протекало  на  фоне  злоупотребления  алкоголем.  Латентное  течение  заболевания  на  протяжении  многих  лет,  вплоть  до  отчетливо  видных  декомпенсаций,  имело  место  у  6  из  12  больных.  Хронический  активный  гепатит  с  клинически  яркой  симптоматикой  предшествовал  развитию  цирроза  печени  в  3  из  12  случаев.

Непосредственно  причиной  летальных  исходов  у  большинства  больных  (9  из  12)  была  печеночная  недостаточность.  При  этом  у  6  больных  смерть  наступило  в  следствия  печеночной  комы,  и  у  3  на  фоне  массивного  кровотечения  из  расширенных  вен  пищевода.  В  трех  случаях  непосредственной  причиной  летальных  исходов  были  другие  осложнения  (тяжелая  острая  пневмония,  перитонит,  хроническая  почечная  недостаточность  и  сердечно-сосудистая  декомпенсация).

Особого  внимания  заслуживают  случаи  цирроза-рака  печени  (3  наблюдения)  в  одном  из  которых  рак  был  диагностирован  лишь  на  секционном  столе  у  больного,  погибшего  от  развившейся  печеночной  недостаточности  на  фоне  цирроза  печени.  В  2-х  других  случаях  цирроза-рака  печени,  смерть  была  обусловлена  непосредственно  ростом  злокачественной  опухоли  и  наступила  в  период  до  развития  печеной  недостаточности.  При  этом  у  одного  из  больных  (48  лет)  множественные  метастазы  в  легкие  определили  развитие  отека  и  смерть  от  острой  респираторной  недостаточности.

Клинические  проявления  хронических  гепатитов  (прослеженные,  как  правило,  в  динамике  —  на  протяжении  от  2  до  7  лет,  включая  случаи,  закончившиеся  летальным  исходом),  были  проанализированы  нами  сопоставление  с  тестом  кожной  гиперчувствительности  аутолимфоцитам  и  уровнем  иммуноглобулинов  классов  А,  М,  G  сыворотки  крови.

Анализ  соотношения  случаев  цирроза  печени  в  зависимости  от  этиологии  заболевания  выявил  некоторое  преобладание  алкогольных  форм  поражения.  Так,  цирроз  печени  алкогольной  этиологии,  среди  обследованных  нами  исключительно  стационарных  больных,  был  констатирован  более  чем  в  половине  случаев,  вирусной  более  чем  1/3  и  не  уточненной  этиологии  в  единичных  наблюдениях.  Полученные  данные  близки  к  опубликованным  сведениям  о  соотношении  цирроза  печени  в  зависимости  от  этиологических  факторов.

Список  литературы:

1.Гастроэнтерология  и  гепатология:  диагностика  и  лечение:  руководство  для  врачей  /  Под  ред.  А.В.  Калинина,  А.Ф.  Логинова,  А.И.  Хазанова.  2-е  изд.,  перераб.  и  доп.  М.:  МЕДпресс-информ.  2011.  —  864  с.:  ил. 

2.Ивашкин  В.Т.,  Лапина  Т.Л.  Гастроэнтерология:  национальное  руководство  /  В.Т.  Ивашкин,  Т.Л.  Лапина  М.:  ГЭОТАР-Медиа.  2008.  —  704  с.

3.Руководство  по  гастроэнтерологии  /  Под  ред.  Ф.И.  Комарова,  С.И.  Рапопорта.  М.:  ООО  «Медицинское  информационное  агентство»,  2010  —  864  с.:  ил.

4.Хазанов  А.И.,  Плюснин  С.В.,  Васильев  А.П.,  Павлов  А.И.,  Пехтащев  С.Г.,  Скворцов  С.В.,  Бобров  А.Н.,  Онуфриевич  А.Д.  Алкогольные  и  вирусные  циррозы  печени  у  стационарных  больных  (1996—2005  гг.):  распространенность  и  исходы  /  А.И.  Хазанов,  С.В.  Плюснин,  А.П.  Васильев,  А.И.  Павлов,  С.Г.  Пехтащев,  С.В.  Скорцов,  А.Н.  Бобров,  А.Д.  Онуфриевич  //  Российский  журнал  гастроэнтерологии,  гепатологии,  колопроктологии  —  2007.  —  №  2.  —  С.  19—27.

5.Day  C.  Alcoholic  liver  diseases  /  C.  Day  //  Ceska  Slov.  Gastroenterol.  Hepatol.  —  2006.  —  Vol.  60.  —  №  1.  —  P.  67—70.

6.Forrest  E.H.,  Evans  C.D.,  Stewart  S.  et  al.  Analysis  of  factors  predictive  of  mortality  in  alcoholic  hepatitis  and  validation  of  the  Glasgow  alcoholic  hepatitis  score  /  E.H.  Forrest,  C.D.  Evans,  S.  Stewart  et  al.  //  Gut.  —  2005.  —  Vol.  54.  —  P.  1174—1179.