ФУНКЦИЯ  ПОЧЕК  У  БОЛЬНЫХ  АРТЕРИАЛЬНОЙ  ГИПЕРТЕНЗИЙ  В  СОЧЕТАНИИ  С  МЕТАБОЛИЧЕСКИМ  СИНДРОМОМ

Багаева  Мадина  Робизоновна

студент  3  курса,  кафедра  пропедевтики  внутренних  болезней  ПГМА,  РФ,  г.  Пермь

E-mail:  

Бурч  Екатерина  Евгеньевна

студент  3  курса,  кафедра  пропедевтики  внутренних  болезней  ПГМА,  РФ,  г.  Пермь

E -mail: 

Тишинская  Татьяна  Германовна

студент  3  курса,  кафедра  пропедевтики  внутренних  болезней  ПГМА,  РФ,  г.  Пермь

E -mail: 

Бобылев  Юрий  Михайлович

научный  руководитель,  канд.  мед .  наук,  доцент  ПГМА,  РФ,  г.  Пермь

Зорина  Галина  Александровна

научный  руководитель,  канд.  мед .  наук,  ассистент  ПГМА,  РФ,  г.  Пермь

Введение

В  настоящее  время  метаболический  синдром  (МС)  является  одной  из  актуальных  медико-социальных  проблем.  По  данным  различных  авторов  частота  МС  составляет  в  Российской  Федерации  от  5  до  20  %  [5,  с.  587—590].  Следует  особо  отметить,  что  частота  выявления  МС  нарастает  с  возрастом,  и  у  обследованных  пациентов  40-50  лет  составляет  42—43,5  %  [2,  с.  62—66],  у  женщин  он  встречается  в  2,4  раза  чаще,  чем  у  мужчин  [8,  p.  46—47].  Кроме  того  доказано,  что  МС  негативно  влияет  на  функцию  почек.  Так  встречаемость  хронической  болезни  почек  (ХБП)  у  больных  с  МС  значительно  выше,  чем  без  МС  [6,  с.  4—9],  причем  она  нарастает  по  мере  увеличения  компонентов  МС  [7,  р.  167—174].  Согласно  современным  данным  начальной  стадией  поражения  почек  является  гиперфильтрация  (ГФ),  т.  е.  увеличение  скорости  клубочковой  фильтрации  более  110  мл/мин/1,73м2,  в  свою  очередь  гиперфильтрация  ведет  к  развитию  микроальбуминурии  (МАУ)  [1,  с.  67—71].  Считается,  что  наиболее  точным  показателем  отражающим  функциональное  состояние  почек  является  скорость  клубочковой  фильтрации  (СКФ)  [3,  с.  95—103].

Цель  исследования.  Изучить  функцию  почек  у  больных  с  артериальной  гипертензий  по  показателям  СКФ  с  отсутствием  и  наличием  МС.

Материалы  и  методы.  Обследовано  74  женщин,  средний  возраст  62,08±1,93  года  с  АГ  I  и  II  стадии  по  классификации  ВОЗ,  которые  были  разделены  на  две  группы.  В  1-ю  группу  вошли  28  больных  без  МС,  во  2-ю  группу  46  больных  с  МС

В  ходе  исследования  изучался  анамнез,  анализировались  антропометрические  данные  —  рост,  вес,  индекс  массы  тела  (ИМТ),  окружность  талии  (ОТ),  измерялся  уровень  АД. 

В  сыворотке  крови,  взятой  утром  натощак,  определяли  общий  холестерин  (ОХС),  холестерин  липопротеидов  высокой  плотности  (ХС  ЛПВП),  холестерин  липопротеидов  низкой  плотности  (ХС  ЛПНП),  холестерин  липопротеидов  очень  низкой  плотности  (ХС  ЛПОНП),  триглицериды  (ТГ),  креатинин  с  расчетом  скорости  клубочковой  фильтрации  по  формуле  MDRD.  В  каждой  группе  больные  были  распределены  на  3  подгруппы  в  зависимости  от  СКФ:  с  гиперфильтрацией  (ГФ)  >  110  мл/мин/1,73  м2,  с  нормальной  СКФ  110—60  мл/мин/1,73  м2,  со  сниженной  СКФ  <  60  мл/мин/1,73  м2.

Состояние  свертывающей  системы  крови  оценивали  на  основании  определения  параметров:  сосудисто-тромбоцитарного  гемостаза  (определение  агрегационной  функции  тромбоцитов  при  добавлении  аденозиндифосфата  —  АДФ),  определении  параметров  плазменного  гемостаза  (активированное  парциальное  тромбопластиновое  время  —  АПТВ,  протромбиновое  время  —  ПТВ,  и  активность  фактора  XII,  Хагемана  —  ХЗФ).

Определяли  уровень  глюкозы,  по  показаниям  проводили  стандартный  глюкозотолерантный  тест  (ГТТ).  Уровень  глюкозы  плазмы  крови  на  120  мин.  ГТТ  от  7,8  до  11,0  ммоль/л  считали  как  нарушение  толерантности  к  глюкозе  (НТГ). 

Диагноз  МС  выставляли  согласно  критериям  Национальной  образовательной  программы  США  по  холестерину  при  наличии  любых  трех  и  более  критериев  (АТР  III):  ОТ  >  88  см,  АДС  ≥130  мм  рт.  ст.,  АДД  ≥  85  мм  рт.  ст.,  ХС  ЛПВП  <  1,3  ммоль/л  ,  ТГ  ≥  1,7  ммоль/л,  глюкоза  ≥  6,1  ммоль/л. 

Статистическую  обработку  данных  проводили  с  помощью  пакета  программ  STATISTICA  6.0.  В  исследуемых  группах  проводили  статистический  анализ  с  использованием  t-критерия  Стьюдента.  Взаимосвязь  изучаемых  признаков  оценивалась  с  использованием  метода  ранговой  корреляции  Спирмена.  Достоверными  считали  различия  при  р<0,05. 

При  анализе  показателей  так  же  оценивали  медиану,  разброс  величин  по  отношению  к  медиане  по  показателю  интерквартильного  размаха  [25  %,  75  %]  куда  входили  50  %  всех  полученных  показателей. 

Результаты.  Исследуемые  группы  были  сопоставимы  по  возрасту  (табл.  1)  и  существенно  отличались  по  изучаемым  показателям  за  исключением  уровня  креатинина,  СКФ,  АДФ  и  ПТВ,  а  так  же  артериального  давления,  так  как  все  больные  были  с  АГ  I-II  стадией  по  классификации  ВОЗ.

Таблица  1.

Клинико -лабораторная  характеристики  исследуемых  групп  (M±m)

Таким  образом,  группа  больных  с  МС  и  без  такового  не  отличались  по  СКФ  и  уровню  креатинина  в  плазме  крови.  Однако  после  разделения  в  каждой  группе  больных  на  подгруппы  по  СКФ  оказалось,  что  у  большинства  больных  2-ой  группы  с  МС  отмечены  нарушения  функции  почек.  Так  у  32,6  %  больных  обнаружены  изменения  СКФ,  причем  у  8,7  %  отмечалась  гиперфильтрация  и  у  23,9  %  —  снижение  СКФ.

У  больных  1-ой  группы  без  МС,  изменения  функции  почек  были  выявлены  в  меньшем  числе  случаев  —  7,2  %.  Гиперфильтрация  отмечена  у  3,6  %  больных  и  снижение  СКФ  у  3,6  %  больных.  В  настоящее  время  гиперфильтрация  рассматривается  как  ранний  признак  ХБП  у  больных  с  МС  [4,  с.  67—71].

Отмечено,  что  снижение  СКФ  от  стадии  гиперфильтрации  к  нормофильтрации  и  далее  к  гипофильтрации  происходило  параллельно  с  увеличением  возраста  больных  (рис.  1). 

Рисунок  1.  Связь  уровня  СКФ  и  креатинина  с  возрастом  больных

При  проведении  корреляционного  анализа  между  показателями  функции  почек  и  клинико-метаболическими  нарушениями  установлена  следующая  взаимосвязь.  У  больных  без  МС  отмечалась  умеренная  обратная  связь  СКФ  и  возраста  (r=  -041,  р<0,05).

У  больных  с  МС  были  выявлены  так  же  умеренная  обратная  связь  СКФ  и  возраста  (r=-045,  р<0,05). 

Известно,  что  МС  характеризуется  протромбогенными  изменениями  гемостаза  и  фибринолиза  [5,  с.  587—590].  Был  проведен  корреляционный  анализ  СКФ  с  основными  скрининнговыми  тестами  и  выявлена  умеренная  обратная  связь  СКФ  и  ХЗФ  (r=-037,  р<0,05).  Как  и  в  работе  других  авторов  [6,  с.  4—9]  была  выявлена  слабая  взаимосвязь  у  больных  без  МС  СКФ  с  ОТ  (r=0,27),  а  в  группе  больных  с  МС  обратная  связь  СКФ  с  ОХС  и  ХС  ЛПВП  (r=-0,20  и  r=-0,17  соответственно).

При  определении  числа  диагностических  критериев  МС  у  исследуемых  больных  было  выявлено,  что  у  9  (12,1  %)  присутствовали  5  критериев  МС,  у  14  (18,9  %)  больных  —  4,  у  23  (31,0  %)  —  3  диагностических  критериев  МС.  Выявлена  обратная  зависимость  между  числом  признаков  МС  и  СКФ.  Так  при  наличии  2-х  критериев  МС  средний  уровень  СКФ  был  80,37  [72,  52;  91,  55],  при  наличии  3-х  критериев  —  78,84  [67,  67;  90,  55],  с  увеличением  признаков  МС  до  5  уровень  СКФ  составил  74,97  [58,  01;  85,  31].  Полученные  нами  данные  согласуются  с  другими  клиническими  исследованиями  о  связи  тяжести  МС  нарушением  функции  почек  [7,  р.  167—174].

Выявленное  в  нашем  исследовании  более  выраженное  снижение  СКФ  у  больных  с  МС  по  сравнению  с  больными  без  МС,  согласуется  с  данными  других  авторов  о  том,  что  названные  изменения  вероятнее  всего  связаны  с  инсулинорезистентностью  [6,  с.  4—9].  При  определении  инсулинорезистентности  у  обследуемых  больных  в  нашем  исследовании  по  модели  предложенной  Stern  S.  et.al.  [9,  р.  333—339]  у  больных  без  МС  она  выявлена  в  53,6  %  случаев,  а  у  больных  с  МС  в  93,5  %  случаев.

Выводы

СКФ  является  маркером  поражения  почек  при  АГ,  особенно  в  сочетании  с  МС.

У  больных  с  МС  выявлены  достоверные  корреляционные  взаимосвязи  между  СКФ  и  ХЗФ  —  показателем  плазменного  гемостаза.

Раннее  выявление  маркеров  поражения  почек  —  гиперфильтрацию,  позволит  предупредить  прогрессирование  ХБП.

Список  литературы :

1.Арутюнов  Г.П.,  Оганезова  Л.Г.  Гиперфильтрация  и  метаболический  синдром.  //  Системные  гипертензии.  —  2009.  —  №  1.  —  С.  67—71.

2.Карпов  Ю.А.  Лечение  стабильной  стенокардии:  Учёт  метаболических  нарушений  //  Русский  медицинский  журнал.  —  2001.  —  Т.  9,  —  №  2  —С.  62—66. 

3.Кобалава  Ж.Д.,  Виллевальде  С.В.,  Ефремцева  М.А.  Хроническая  болезнь  почек:  определение,  классификация,  принципы  диагностики  и  лечения.  //  Российский  кардиологический  журнал.  —  2013.  —  №  4.  —  С.  95—103.

4.Новикова  М.С.,  Кутырина  И.М.,  Шилов  Е.М.  Современные  методы  определения  скорости  клубочковой  фильтрации  у  лиц  с  нормальной  и  избыточной  массой  тела.  //  Терапевтический  архив.  —  2010.  —  №  3.  —  С.  67—71.

5.Чазова  И.Е.,  Мычка  В.Б.  Метаболический  синдром.  //  Consilium  medicum.  —  2002.  —  Т.  4.  —  №  11.  —  С.  587—590. 

6.Шарипова  Г.Х.,  Чазова  И.Е.  Особенности  поражения  почек  при  артериальной  гипертонии  с  наличием  и  отсутствием  метаболического  синдрома.  //  Российский  кардиологический  журнал.  —  2008.  —  №  6.  —  С.  4—9.

7.Chen  J.,  Muntner  P.,  Hamm  L.L.  et.  al.  The  metabolic  syndrome  and  chronic  kidney  disease  in  U.S.  adults.  //  Ann.  Intern.  Med.  —  2004.  —  V.  3.  —  №  140.  —  P.  167—174.

8.Mamedov  M,  Suslonova  N,  Lisenkova  I.  et  al.  Metabolic  syndrome  prevalence  in  Russia:  Prelimonary  results  of  a  cross-sectional  population  study.//  Diab.  Vasc.  Dis.  rers.  —  2007.  —  V.  4.  —  №  1.  —  P.  46—47. 

9.Stern  S.,  Williams  K.,  Ferrannini  E.,  DeFronzo  R.  et.al.  Identification  of  individuals  with  insulin  resistance  using  routine  clinical  measurements  //  Diabetes.  —  2005.  —  V.  54.  —  №  2.  —  P.  333—339.