ОПТИМИЗАЦИЯ  ХИРУРГИЧЕСКОГО  ЛЕЧЕНИЯ  ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ  ОПУХОЛЕЙ  СЛИЗИСТОЙ  ПОЛОСТИ  РТА  И  ОРОФАРИНГЕАЛЬНОЙ  ЗОНЫ  С  ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ  УЛЬТРОЗВУКОВОГО  СКАЛЬПЕЛЯ

Степанков  Артем  Владимирович

студент  5  курса,  кафедра  онкологии  СамГМУ,  РФ,  г.  Самара

E-mail: 

Козлов  Сергей  Васильевич

научный  руководитель,  д-р  мед  .наук,  профессор  СамГМУ,  РФ,  г.  Самара

Габриелян  Алексей  Григорьевич

научный  руководитель,  чел.-лиц.  хирург  ГБУЗ  СОКОД  ООГШ  №  2,  РФ,  г.  Самара

Актуальность.   В  настоящее  время  во  всем  мире  отмечается  рост  злокачественными  новообразованиями  головы  и  шеи,  что  обусловлено  множеством  факторов.  Статистика  свидетельствует  о  неуклонном  росте  пациентов  с  онкозаболеваниями.  С  2001  по  2011  год  их  прирост  составил  17,3  %.  Долгосрочные  прогнозы  ВОЗ  так  же  неутешительны  [3,  c.  35].  Среди  злокачественных  опухолей  головы  и  шеи  рак  полости  рта  занимает  4-е  место  после  рака  кожи,  щитовидной  железы  и  гортани  [1,  с.  119].  Ежегодно  в  мире  диагностируется  около  275000  случаев  заболеваний  раком  слизистой  оболочкой  полости  рта,  а  число  умерших  от  рака  данной  локализации  достигает  127500  [2,  c.  309—310].  Рак  слизистой  полости  рта  и  орофарингеальной  зоны  имеет  особую  специфику  течения  опухолевого  процесса  ввиду  сложности  анатомо-топографического  строения.  Общепринятыми  методами  лечения  опухолей  слизистой  полости  рта  и  орофарингиальной  зоны  по-прежнему  остаются  хирургический  метод,  лучевой  и  химиотерапевтический.  При  рассмотрении  этапов  хирургического  лечения  таких  как,  щадящее  воздействие  на  слизистую  оболочку,  мягкие  ткани,  при  резекции  опухоли  и  адекватный  гемостаз,  необходимо  давать  должную  оценку,  от  которой  во  многом  зависят,  как  процессы  заживления,  так  и  реабилитация  пациентов  с  данной  патологией.  В  свою  очередь  операции  при  злокачественных  опухолях  языка,  слизистой  дна  полости  рта,  ротоглотки,  выполняются  с  массивной  кровопотерей,  обусловленной  особенностями  кровоснабжения  данной  анатомической  области.  С  целью  адекватного  гемостаза  при  стандартных  операциях  используется  лигирование  сосудов  (перевязка)  и  коагуляция  сосудов  диаметром  1  мм  и  менее.

Цель.  Оптимизировать  этап  хирургического  лечения  при  опухолевой  патологии  слизистой  полости  рта  и  орофарингиальной  зоны  с  использованием  высокочастотного  ультразвука  при  рассечении  мягких  тканей  и  осуществлении  гемостаза.

Поставленная  цель  достигалась  следующими  задачами:

1.  Минимизировать  агрессивное  воздействие  на  слизистую  и  уменьшить  кровопотерю. 

2.  Осуществить  должный  гемостаз  при  резекции  слизистой  и  мягких  тканей  в  сложной  анатомической  области  с  целью  более  точной  визуализации  границ  опухоли. 

3.  Сократить  сроки  ранней  послеоперационной  реабилитации  (дыхания,  приема  пищи  и  речи). 

Материалы  и  методы.  В  отделении  опухолей  головы  и  шеи  №  2  Самарского  Областного  Клинического  Онкологического  Диспансера  проведено  19  операций  с  использованием  ультразвукового  скальпеля,  при  злокачественных  опухолях  языка,  дна  полости  рта,  боковой  стенки  ротоглотки,  мягкого  неба.  Из  19  пациентов,  которым  проведено  хирургическое  лечение:  14  первичных  больных,  5  пациентов  с  продолженным  ростом  после  полного  курса  лучевой  терапии.  Количество  больных  со  злокачественными  опухолями  языка  10  человек.  По  стадийности  опухолевого  процесса  распределились  следующим  образом:  2  пациента  (I),  4  больных  (II)  ,  2  пациента  (III),  2  больных  с  (IV)  с  индексом  N0,  N1. 

С  опухолями  слизистой  дна  полости  рта  4  больных.  Со  (II)  стадией  1  пациент,  с  (III)N0  —  2,  с  (IV)N1  —  1  больной.  У  2  пациентов  рак  слизистой  оболочки  (II)  и  у  3  (III)N0,  N1стадии  опухолевого  процесса.  Возраст  больных  составил  от  43  до  88  лет.  На  долю  женщин  пришлось  12  %,  на  долю  мужчин  88  %. 

Результаты.   При  I,  II,  III  стадии  рака  языка  выполнены  резекции  с  использованием  ультразвукового  скальпеля  (половинная  и  субтотальная)  без  использования  трансплантата.  В  ходе  операции  получен  хороший  гемостаз  и  минимальная  кровопотеря,  что  показано  на  следующих  рисунках. 

Рисунок  1.  Больная  Б.,  70  лет,  Т2М0N 0,  II  стадия,  G2,  гист.  тип  плоскоклеточный  ороговевающий  рак.  До  операции

Рисунок  2.  Эта  же  больная.  Ход  операции  (половинная  резекция  языка).  Виден  хороший  гемостатический  эффект.

Рисунок  3.  Та  же  больная.  Отсечение  препарата  с  опухолью  (правая  половина  языка)

Рисунок  4.  Та  же  больная.  После  отсечения  препарата  (правая  половина  языка).  Адекватный  гемостаз.  Рана  готова  к  ушиванию

На  лимфатическом  коллекторе  шеи  6  пациентам  выполнена  двусторонняя  и  односторонняя  селективная  шейная  диссекция  (I—II)  уровней  в  соответствие  с  принципами  и  методами  хирургического  лечения  онкологических  больных  [4,  c.  12].  У  5  пациентов  при  выполнении  половинной  резекции,  язычная  артерия  и  вена  не  перевязывались,  а  была  осуществлена  коагуляция  ультразвуковым  скальпелем.  С  IV  стадией  опухолевого  процесса,  выполнена  экстирпация  языка  с  селективной  и  радикальной  шейной  диссекцией  при  помощи  ультразвукового  скальпеля,  с  пластикой  дефекта  деэпидермизированным  кожным  лоскутом,  взятым  с  шейной  области  в  одном  случае,  а  в  другом  без  использования  трансплантата.  Пациентам  со  злокачественными  новообразованиями  слизистой  дна  полости  рта  выполнены  различные  объемы  операций,  а  именно:  комбинированная  резекция  фронтального  отдела  дна  полости  рта  с  пластикой  дефекта  на  себя,  селективной  и  радикальной  шейной  диссекцией;  резекция  бокового  отдела  дна  полости  рта  с  половинной  резекцией  языка;  комбинированная  резекция  бокового  отдела  дна  полости  с  пластикой  дефекта  деэпидермизированным  кожным  лоскутом  с  шейной  области.  Резекция  мягкого  неба  с  использованием  ультразвукового  скальпеля  выполнена  2  пациентам.  Резекция  боковой  стенки  ротоглотки  с  пластикой  дефекта  деэпидермизированным  кожным  лоскутом  с  шейной  области  2  пациентам,  и  1  больному  с  пластикой  кожно-мышечным  трансплантатом  с  использованием  грудинно-ключично-сосцевидной  мышцы.  На  лимфоколлекторе  шеи  проведены  операции  в  объеме  модифицированной  и  радикальной  шейной  диссекции.  Всем  пациентам  выполнена  привентивная  нижняя  трахеостомия.  Кровопотеря  при  половинных  резекциях  языка  с  использованием  ультразвукового  скальпеля  в  среднем  составила  от  30—80  мл;  при  резекциях  слизистой  дна  полости  рта  с  селективной  или  радикальной  шейной  диссекцией  150—300  мл;  при  резекциях  слизистой  ротоглотки  с  радикальной  шейной  диссекцией  или  модифицированной  190—350  мл.  Больные  находились  на  зондовом  питании.  Пациентам  из  15  человек  проведены  7—10  сеансов  ГБО  терапии.  На  4—6  сутки  после  операции  у  5  %  пациентов  отмечен  гипоксический  дерматит  трансплантата.  На  20  сутки  выполнена  некрэктомия.  Данная  группа  больных  деканулирована  на  6—8  сутки.  Прием  пищи  через  рот  разрешен  на  7—10  сутки.  Логопедические  занятия  проводились  до  операции  и  возобновлялись  на  10  сутки.  В  послеоперационном  периоде  группе  пациентов  со  II,  III,  IV  стадиями  опухолевого  процесса  и  гистологическими  формами  представленными  плоскоклеточным  ороговевающим  и  неороговевающим  раком  (G2  ,G3  ,G4)  проведен  курс  дистанционной  лучевой  терапии  СОД  50  Гр. 

Выводы.   Анализируя  приведенные  данные  использования  высокочастотного  ультразвука  при  операциях  на  слизистой  полости  рта  и  орофарингеальной  зоны,  должным  образом  оправданы,  что  позволяет  расширить  область  и  горизонты  его  применения.

Список  литературы:

1.Пачес  А.И..  Опухоли  головы  и  шеи:  клин.  руководство.  М.:  Практическая  медицина,  2013.  —  478  с. 

2.Полькин  В.В.,  Каплан  М.А.,  Медведев  В.С.,  Сёмин  Д.Ю.,  Капинус  В.Н.  и  др.  Фотодинамическая  терапия  при  комплексном  лечении  рака  слизистой  оболочки  полости  рта  //  Радиация  и  риск.  —  2011.  —  Том  20.  —  №  1.  [Электронный  ресурс]  —  Режим  доступа.  —  URL:  http://www.cyberleninka.ru/article/n/fotodinamicheskaya-terapiya-pri-ompleksnom-lechenii-raka-slizistoy-obolochki-polosti-rta  (дата  обращения  25.02.2014).

3.Поляков  А.П.,  Решетов  И.В.  Реабилитация  больных  с  ксеростомией  в  онкологической  практике.  Обзор  литературы:  Журнал  Федерации  специалистов  по  лечению  заболеваний  головы  и  шеи:  Голова  и  шея,  —  2013.  —  №  2.  —  69  с.

4.Мосейчик  Л.Е.,  Людчик  Т.Б.  Сочетанное,  комбинированное  и  комплексное  лечение  больных  со  злокачественными  опухолями  челюстно-лицевой  области:  учеб.  пособие.  Мн.:  БГМУ,  2008.  —  38  с.