ОЦЕНКА  НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО  СТАТУСА  ПО  ШКАЛЕ  EDSS   У  ПАЦИЕНТОВ  С  РАССЕЯННЫМ  СКЛЕРОЗОМ  ПОСЛЕ  АТМСК  И  АТМСК+АТГСК  В  ОТДАЛЕННЫЙ  ПЕРИОД

Московских  Юлия  Викторовна

студент  5  курса,  кафедра  нервных  и  нейрохирургических  болезней,

БГМУ,  Белоруссия  г.  Минск

E -mail:  iuliamosk@gmail.com

Борисов  Алексей  Викторович

научный  руководитель,  канд.  мед.  наук,  доцент  БГМУ,  Белоруссия  г.  Минск

Актуальность .  Рассеянный  склероз  (РС)  (множественный  склероз,  multiple  sclerosis)  —  мультифакториальное,  аутоиммунное,  хроническое,  прогрессирующее  заболевание  центральной  нервной  системы,  проявляющееся  рассеянной  неврологической  симптоматикой  и  имеющее  в  типичных  случаях  на  ранних  стадиях  ремиттирующее  течение  [2,  c.  25].  Наиболее  часто  развитие  PC  наблюдается  у  молодых  лиц  в  возрасте  от  18  до  50  лет.  Отсутствие  адекватного  лечения  приводит  к  значимым  нарушениям  неврологических  функций  вплоть  до  невозможности  самообслуживания,  вследствие  чего  PC  находится  на  одном  из  первых  мест  среди  причин  нетрудоспособности  и  инвалидности  в  молодом  возрасте.  К  тому  же  в  настоящее  время  наблюдается  расширение  возрастных  рамок  [1,  c.  20].  Проблема  РС  является  социально  и  экономически  значимой  в  связи  с  выключением  из-за  инвалидизации  людей  трудоспособного  возраста  из  активной  жизни,  большими  расходами  на  диагностику,  лечение,  реабилитацию  и  социальную  помощь  [5,  c.  176].  Подсчитано,  что  в  США  ежегодные  затраты  на  больных  с  РС  составляют  1,5  млрд.  долларов,  а  в  Великобритании  —  1,2  млрд  фунтов  стерлингов,  при  этом  на  социальную  помощь  уходит  около  300  млн.,  а  непосредственно  на  медицинскую  помощь  —  150  млн.  [3,  c.  7].

Более  50  %  пациентов  через  15  лет  имеют  трудности  в  самостоятельном  передвижении,  а  при  длительности  PC  более  20  лет  —  проблемы  в  самообслуживании.  А  в  случае  злокачественных  форм  заболевания  (1—3  %  пациентов)  уже  в  течение  нескольких  недель  или  месяцев  утрачивается  способность  к  передвижению  [4,  c.  1815].

Цель  исследования:  Оценить  отдаленные  результаты  аутологичной  трансплантации  мезенхимальных  стволовых  клеток  (АТМСК)  и  ко-трансплантации  мезенхимальных  и  гемопоэтических  стволовых  клеток  (АТМСК+АТГСК)  у  пациентов  с  РС.

Задачи  исследования: 

1.  Проанализировать  эффективность  аутологичной  трансплантации  мезенхимальных  стволовых  клеток  (АТМСК)  и  ко-трансплантации  мезенхимальных  и  гемопоэтических  стволовых  клеток  (АТМСК+АТГСК)  у  пациентов  с  РС  за  3-х  летний  период  наблюдения.

2.  Сравнить  эффективность  АТМСК  и  АТМСК+АТГСК  в  отдаленный  период  времени  после  трансплантации.

3.  Изучить  некоторые  параметры  доказательной  медицины  у  больных  РС,  прошедших  трансплантацию  стволовых  клеток.

4.  Сравнить  выраженность  инвалидизации  по  шкале  EDSS  пациентов  с  прогредиентно-реммитирующей  и  вторично-прогредиентной  формами  РС  после  проведения  трансплантации  СК.

Материал  и  методы:

Дизайн  исследования  —  ретропроспективное,  когортное,  лонгитюдное,  открытое,  сравнительное  исследование  пациентов  на  базе  УЗ  «9  ГКБ»  г.  Минска,  которым  проводилась  АТМСК  либо  АТМСК+АТГСК  в  2010  г.

Объектом  исследования  являлся  21  пациент  с  РС  на  базе  УЗ  «9  ГКБ»  г.  Минска,  которым  проводилась  АТМСК  либо  АТМСК+АТГСК  в  2010  г.  Для  сравнения  результатов  исследования  пациенты  были  разделены  на  3  группы:

·     1ая  исследуемая  группа  (ИГ1)  —  пациенты  до  и  после  АТМСК; 

·     2ая  исследуемая  группа  (ИГ2)  —  пациенты  до  и  после  АТМСК+АТГСК;

·     3ья  контрольная  группа  (КГ)  —  пациенты  с  РС,  которым  проводилась  терапия  без  использования  трансплантации  СК.

Все  пациенты  сопоставимы  по  социальному  статусу,  уровню  образования  и  клинико-демографической  характеристике  (табл.  1).

Таблица  1.

Характеристика  ИГ1,  ИГ2  и  КГ  пациентов  с  РС

Примечание:  ¹Результаты  представлены  в  виде  M   [(M-∆);(M+∆)].

²Результаты  представлены  в  виде  Me   (25÷75  процентиль).

Оценка  неврологического  статуса  проводилась  с  использованием  расширенной  шкалы  инвалидизации  (EDSS).  Шкала  EDSS  позволяет  количественно  оценить  степень  инвалидизации  по  7  функциональным  системам  (ФС)  и  присвоить  каждой  из  этих  систем  свою  оценку.  К  функциональным  системам  относятся:

1.  зрительная;

2.  ствол  мозга;

3.  пирамидная;

4.  мозжечковая;

5.  сенсорная;

6.  органы  малого  таза;

7.  церебральная.

После  проведения  оценки  вышеперечисленных  функциональных  систем  у  пациента  с  РС  необходимо  поставить  суммарный  балл  (табл.  2).

Таблица  2.

Расширенная  шкала  инвалидизации  по  Куртцке  (EDSS )

При  статистической  обработке  полученных  данных  применялся  пакет  статистических  методик  «Статистика  8.0»  и  «Stats  Calculator».  В  ходе  работы  для  оценки  нормальности  распределения  признаков  использовался  критерий  Шапиро-Уилка,  а  также  применялись  непараметрические  методы  для  нахождения:

·     связи  признаков  —  коэффициент  Спирмена;

·     достоверных  различий  между  сраниваемыми  группами  —  критерии  Манна-Уитни  (две  независимые  группы),  Крускала-Уоллиса  (более  двух  независимых  групп),  Уилкоксона  (одна  группа  до  и  после  лечения);

·     эффективности  —  критерий  c².

Во  всех  случаях  результаты  принимались  достоверными  при  уровне  значимости  р<0,05.

Также  после  построения  таблицы  сопряженности  проводился  анализ  результатов  с  помощью  показателей  доказательной  медицины,  таких  как  относительное  снижение  риска  (ОСР,  Relative  Risk  Reduction,  RRR),  абсолютное  снижение  риска  (АСР,  Absolute  Risk  Reduction,  ARR),  и  число  пациентов,  подвергаемых  лечению  для  предотвращения  одного  нежелательного  исхода  (ЧПЛП,  Number  Needed  to  Treat,  NNT).

Результаты  и  обсуждение.

В  процессе  анализа  результатов  обследования  пациентов  с  РС  по  расширенной  шкале  инвалидизации  (EDSS)  было  получено  статистически  значимое  увеличение  баллов  шкалы  EDSS  через  3  года  после  проведения  трансплантации  стволовых  клеток  относительно  баллов,  полученных  в  результате  скрининга,  в  ИГ1  (р=  0,025),  ИГ2  (р=0,028)  и  КГ  (р=0,043)  (табл.  3).

Таблица  3.

Динамика  неврологического  статуса  по  шкале  EDSS   у  пациентов  с  РС  до  и  спустя  3  года  после  проведения  трансплантации

По  результатам  исследования  эффективности  методов  АТМСК  и  АТМСК+АТГСК  по  шкале  EDSS  через  6  месяцев  после  трансплантации  определяется,  что  наиболее  эффективным  методом  является  ко-трансплантация  мезенхимальных  и  гемопоэтических  стволовых  клеток  (c²=8,91,  р=0,0028)  (табл.  4).

Таблица  4.

Результаты  оценки  пациентов  с  РС  по  шкале  EDSS  через  6  месяцев  после  проведения  трансплантации  СК

При  сравнении  эффективности  методов  АТМСК  и  АТМСК+АТГСК  по  результатам  обследования  по  шкале  EDSS  через  46  месяцев  (46÷48  мес.)  после  трансплантации  находим,  что  данные  методы  обладают  равной  эффективностью  (c²=0,16,  р=0,688)  (рис.  1).

Рисунок  1.  Динамика  по  шкале  EDSS   у  ИГ1  и  ИГ2

Анализ  результатов  исследования  показал,  что  у  пациентов,  которым  проводилась  трансплантация  стволовых  клеток  (АТМСК  или  АТМСК+АТГСК),  через  3  года  наблюдения  выраженность  инвалидизации  по  шкале  EDSS  статистически  достоверно  меньше,  чем  у  тех  пациентов,  лечение  которых  проводилось  по  традиционным  протоколам  (c²=5,519,  р=0,019)  (табл.  5).

Таблица  5.

Результаты  оценки  пациентов  с  РС,  включенных  в  исследование,  по  шкале  EDSS   через  трехлетний  период  наблюдения

При  этом  ОСР=84,4  %  с  95  %  ДИ  38,6—96,0  %,  АСР=67,5  %  с  95  %  ДИ  19,0  %—86,5  %  и  ЧПЛП=1,5  с  95  %  ДИ  1-5.  Таким  образом,  мы  можем  сказать,  что  применение  трансплантации  СК  пациентам  с  РС  в  84,4  %  случаев  обеспечило  за  трехлетний  период  увеличение  неврологического  дефицита  лишь  на  1,0  балл  и  менее.  А  также  с  95  %  вероятностью  можно  утверждать,  что  как  минимум  у  каждого  5ого  пациента  с  РС  после  применения  АТМСК  или  АТМСК+АТГСК  в  течение  3  лет  будет  наблюдаться  увеличение  инвалидизации  по  шкале  EDSS  не  более,  чем  на  1,0  балл.

При  изучении  оценки  неврологического  статуса  пациентов  с  прогредиентно-реммитирующей  и  вторично-прогредиентной  формами  РС  устанавливается,  что  эффективность  трансплантации  СК  в  зависимости  от  формы  заболевания  существенно  не  отличается  (c²=1,07,  р=0,302)  (табл.  6).

Таблица  6.

Результаты  динамики  оценки  неврологического  статуса  по  шкале  EDSS   пациентов  с  РС,  которым  проводилась  трансплантация  СК,  за  3летний  период  наблюдения  в  зависимости  от  формы  заболевания

Рассмотрение  оценок  функциональных  систем  показывает,  что  зрительная  функция  характеризуется  баллами  2,0  (0,5÷2,5),  стволовые  функции  —  2,0  (2,0÷2,0),  пирамидная  система  —  3,0  (2,0÷3,0),  мозжечок  —  3,0  (2,0÷3,0),  чувствительность  —  2,0  (2,0÷3,0),  функция  тазовых  органов  —  2,0  (1,0÷2,0)  и  церебральные  функции  —  2,0  (1,0÷2.0)  (табл.  7).

Таблица  7.

Оценка  функциональных  систем  по  шкале  EDSS   у  пациентов  с  РС  через  3  года  после  трансплантации  СК

Выводы:

1.  Анализ  результатов  исследования  показал,  что  у  пациентов,  которым  проводилась  трансплантация  стволовых  клеток  (АТМСК  или  АТМСК+АТГСК),  через  3  года  наблюдения  выраженность  инвалидизации  по  шкале  EDSS  статистически  достоверно  меньше,  чем  у  тех  пациентов,  лечение  которых  проводилось  по  традиционным  протоколам  (c²=5,519,  р=0,019).

2.  Оценка  шкалы  EDSS  через  3  года  после  трансплантации  выявила,  что  эффективность  АТМСК  и  АТМСК+АТГСК  в  отдаленный  период  наблюдения  существенно  не  отличается  (c²=0,16,  р=0,688).

3.  C  95  %  вероятностью  можно  утверждать,  что  как  минимум  у  каждого  пятого  пациента  с  РС  после  применения  АТМСК  или  АТМСК+АТГСК  в  течение  3  лет  будет  наблюдаться  увеличение  неврологического  дефицита  по  шкале  EDSS  не  более,  чем  на  1,0  балл.

4.  При  изучении  оценки  неврологического  статуса  пациентов  с  прогредиентно-реммитирующей  и  вторично-прогредиентной  формами  РС  было  установлено,  что  эффективность  трансплантации  СК  в  зависимости  от  формы  заболевания  через  46  месяцев  (46÷48  мес.)  после  ее  проведения  существенно  не  отличалась  (c²=0,07,  р=0,790).

Список  литературы:

1.Гусев  Е.И.,  Бойко  А.Н.,  Завалишин  И.А.  и  др.  Эпидемиологические  исследования  рассеянного  склероза.  Методические  рекомендации  МЗ  РФ  №  2003/82,  Москва  2003,  —  80  с.

2.Гусев  Е.И.,  Завалишин  И.А.,  Бойко  А.Н.  Рассеянный  склероз  и  другие  демиелинизирующие  заболевания.  М.  Миклош  2004,  —  540  с

3.Шмидт  Т.Е.,  Яхно  Н.Н.  Рассеянный  склероз.  М.  Медицина  2003.

4.Aggarwal  S,  Pittenger  MF.  Human  mesenchymal  stem  cells  modulate  allogeneic  immune  cell  responses.  Blood  105(4),  1815—1822  (2005).

5.Boissy  A.  Current  treatment  options  in  multiple  sclerosis/  A.  Boissy,  R.J.  Fox  //  Current  Treatment  Options  in  Neurology.  —  2007.  —  №  9.  —  P.  176—186.