ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ  МЕТОДИКИ  КАК  ФАКТОР  ОПТИМИЗАЦИИ  НЕОТЛОЖНОЙ  ПОМОЩИ  ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИМ  БОЛЬНЫМ

Дударева  Анна  Васильевна

студент,  факультет  «  Медицина  будущего»,  ПМГМУ  им.  Сеченова,  РФ,  г.  Москва

E-mail:  av.dudareva@yandex.ru

Харченко  Елена  Васильевна

научный  руководитель,  асс,  канд.  мед.  наук,  кафедра  акушерства  и  гинекологии  ФПК  и  ППС,  АГМУ,  РФ,  г.  Барнаул

Актуальность:  Неотложные  состояния  в  гинекологии  и  в  настоящее  время  являются  проблемой  не  только  для  врачей-гинекологов,  но  и  специалистов  других  профилей.

Тазовые  боли  всегда  являлись  междисциплинарной  проблемой  (гинекология,  хирургия,  урология),  но  в  настоящее  время  их  частота  и  неопределенность  генеза  имеет  тенденцию  к  возрастанию.  С  этим  тесно  связано  увеличение  числа  эктопических  беременностей,  спектр  наблюдаемых  клинических  форм  которых  расширяется;  возросла  частота  апоплексий  яичников.  Современные  исследователи  указывают  на  изменение  патоморфоза  ряда  заболеваний,  прежде  всего,  воспалительного  генеза.  В  ведении  таких  больных  приходится  проводить  не  только  дифференциальную  диагностику  с  другими,  гинекологическими  заболеваниями,  а  также  возникают  трудности  в  оценке  тяжести  основного  заболевания.  Доброкачественные  опухоли  матки  и  придатков  в  настоящий  момент  встречаются  не  только  у  женщин  старшей  возрастной  группы,  они  все  чаще  выявляются  у  женщин  репродуктивного  возраста  и  даже  в  подростковом  периоде.  При  этом  они  дают  ряд  состояний,  требующих  неотложной  помощи.

Наблюдаемые  изменения  в  структуре  и  частоте  неотложных  состояний  в  гинекологии  на  фоне  крайне  напряженной  демографической  ситуации  в  стране  постоянно  предъявляют  требования  по  поиску  оптимизации  оказания  помощи  с  гинекологической  патологией  с  целью  сохранения  не  только  менструальной,  но  и  репродуктивной  функции.

В  настояшее  время  эндовидеохирургическая  технология  стала  методом  выбора  в  лечении  многих  гинекологических  заболеваний,  в  частности  внематочной  беременности,  кисть  яичников,  различных  форм  бесплодия  и  др.  [3].  Продолжающееся  широкое  внедрение  эндоскопических  технологий  привело  к  необходимости  более  совершенной  коррекции  алгоритма  лечебного  процесса  в  клинике  неотложной  гинекологии  [1].

Цель  нашего  исследования:  изучение  эффективности  применения  хирургических  методов  диагностики  и  лечения  гинекологических  больных  с  заболеваниями  органов  малого  таза  в  стационаре  экстренной  помощи  Алтайского  края.

Материал  и  методы:  изучена  хирургическая  активность  стационара  (КГБУЗ  ГБ  №  3  г.  Барнаул),  оказывающего  круглосуточную  неотложную  помощь  гинекологическим  больным  и  имеющий  коечный  фонд  на  70  человек.  Ретроспективно  изучены  протоколы  580  операций  за  2007  и  610  операций  в  2013  гг.  Все  пациентки  каждого  изучаемого  года  разделены  на  две  подгруппы:  операции  открытым  доступом  (лапаротомия  —  ЛТ):  172  случаев  в  2007  г.  98  случаев  в  2013  г.  и  операции  эндоскопической  методикой  (манипуляционная  лапароскопия  —  МЛС):  409  случаев  в  2007  г.  512  случаев  в  2013  г. 

Операции  выполнялись  по  поводу  Эктопической  беременности,  Апоплексии  яичников,  Воспалительных  заболеваний  малого  таза,  опухолей  и  опухолевидных  образований  придатков  матки,  миомы  матки.  Все  операции  подтверждены  результатами  гистологического  исследования.  Кроме  того,  были  выполнены  диагностические  операции.

Результаты:

В  2007  г.  поступило  в  стационар  3373  чел,  хирургическая  активность  составила  67,9  %;  из  всех  поступивших  полостных  операций  выполнено  у  580  чел  (17,3  %).  Аналогичные  показатели  в  2013  г.  следующие:  поступило  3678  чел,  хирургическая  активность  —  54,0  %;  полостных  оперировано  610  чел  (16,6  %). 

Однако  если  в  2007  г.  удельный  вес  лапароскопических  операций  среди  всех  полостных  в  2007  г.  составил  70  %  из  всех  выполненных,  а  в  2013  г.  этот  показатель  оказался  85  %.

Открытым  доступом  оперированы  больные  с  внематочной  беременностью  (ВБ)  в  2007  г.  —  5,2  %,  в  2013  г.  —  3,6  %;  с  апоплексией  яичника  (АЯ)  2,1  %  и  0,7  %,  соответственно;  с  воспалительными  заболеваниями  органов  малого  таза  (ВЗОМТ)  7,8  %  и  4,9  %,  соответственно;  с  опухолями  и  опухолевидными  заболеваниями  придатков  матки  2,6  %  и  3,6  %,  соответственно;  с  миомами  матки  9,3  %  и  2,3  %,  соответственно.

МЛС  выполнена  у  больных  с  ВБ  в  2007  г.  —  22,4  %,  в  2013  г.  —  38,2  %;  с  АЯ  13,1  %  и  17,0  %,  соответственно;  с  ВЗОМТ  5,9  %  и  11,0  %,  соответственно;  с  опухолями  и  опухолевидными  заболеваниями  придатков  матки  18,4  %  и  15,2  %,  соответственно;  с  миомами  матки  8,1  %  и  1,6  %,  соответственно.

В  2007  г.  диагностирована  ВБ  у  160  больных  женщин  (27,6  %  от  всех  оперированных  больных),  удельный  вес  лапароскопий  составил  81,25  %  (130  чел);  органосохраняющих  операций  (туботомии  и  milking)  выполнено  23,7  %  пациенток.

В  2013  г.  из  255  больных  женщин  с  ВБ  (41,8  %  от  всех  оперированных  больных),  удельный  вес  лапароскопий  составил  91,4  %  (233  чел);  из  них  органосохраняющих  операций  36,5  %

Следует  обратить  внимание,  что  женщины  с  ВБ  по  своему  преимуществу  –  молодые,  в  начале/расцвете  реализации  своего  репродуктивного  потенциала:  в  2007  г.  до  35  лет  —  85,6  %,  в  2013  г.  до  35  лет  —  90,2  %.  Причем  устойчиво  сохраняется  показатель  юных  (до  19  лет)  —  2—3  %.

По  локализации  ВБ  в  2007  г.  практически  вся  была  трубной  (98,75  %),  в  одном  случае  —  яичниковая  и  в  одном  —  брюшная.  В  2013  г.  яичниковой  локализации  было  2  случая  (0,8  %),  трубной  —  99,2  %.

С  прогрессирующей  ВБ  в  2007  г.  было  9,4  %  (15  сл.),  из  них  МЛС  операция  выполнена  у  8  (53,3  %).

Эти  показатели  существенно  улучшились  в  2013  г.:  с  прогрессирующей  ВБ  в  2013  г.  было  13,3  %  (34  сл.),  из  них  МЛС  операция  выполнена  у  26  (76,5  %).  Достижению  этих  результатов  способствовали  УЗИ  гениталий  и  определение  ЧХГ. 

Объем  выполненных  операций  по  поводу  ВБ  в  2007  и  в  2013  гг.  соответственно:  туботомии  или  milking  (23,7  %  и  36,5  %),  тубэктомия  —  123  сл  и  162  сл.  (77,0  %  и  63,5  %),  причем  тубэктомия  и  резекция  яичника  —  19  сл  и  7  сл.  (16,0  %  и  2,7  %  ),  двусторонняя  резекция  яичника  6  сл.  и  1  сл.  (5  %  и  0,4  %),  аднексэктомия  10  сл.  и  10  сл.  (6  %  и  4  %).

При  сравнении  МЛС  в  2007  и  2013  гг.  наиболее  демонстративным  является  в  1,5  раза  увеличение  органосохраняющих  операций  (с  23,7  %  до  36,5  %)  и  достижение  отсутствия  манипуляций  на  яичнике  в  2013  г.

Наиболее  частым  обоснованием  ЛТ  доступа  при  ВБ  является  объем  кровопотери:  в  2007  г.  объем  кровопотери  до  500  мл  был  у  57,0  %  больных  с  ВБ,  остальные  превышали  этот  объем,  но  у  каждой  четвертой  пациентки  (25,3  %)  кровопотеря  была  более  1000  мл,  геморрагический  шок  диагностирован  у  17,6  %  больных.

В  2013  г.  при  ЛТ  кровопотеря  до  500  мл  была  у  45,5  %,  свыше  1000  мл  —  27,3  %,  почти  все  они  поступили  с  геморрагическим  шоком  —  22,7  %.

Операции  по  поводу  апоплексии  яичника  относятся  к  «коварным»,  потенциально  имеющим  риск  по  снижению  овуляторного  резерва,  несмотря  на  кажущийся  небольшой  объем  манипуляции.

В  2007  г.  с  АЯ  оперировано  88  чел.  (15,2  %  в  структуре  оперированных  больных  за  2007  г.),  в  2013  г.  —  108  чел.  (17,7  %).  Удельный  вес  МЛС  операций  в  2007  г.  составил  86,4  %,  в  2013  г.  —  96,3  %.

Возрастной  состав  пациенток  –  подавляющее  большинство  до  35  лет  в  2007  г.,  однако  в  2013  г.  происходит  увеличение  доли  пациенток  в  группе  старше  35  лет  (оперированных  МЛС  6  %  и  ЛТ  17  %). 

В  2007  г.  чаще  выполнялись  резекции  яичников  84,7  %,  тогда  как  в  2013  г.  доминировал  объем  электрокоагуляция  без/с  энуклацией  кисты  82,2  %.  При  сравнении  объемов  операций  выполненных  МЛС  в  2013  г.  отчетливо  наблюдается  органосохраняющий  подход:  в  два  раза  снизилась  доля  резекций  яичников,  в  4  раза  аднексэктомии,  не  было  случаев  двусторонней  цистэктомии  и  наоборот,  в  два  раза  чаще  выполнялась  электрокоагуляция/энуклеация  кисты.

Превалирующим  объемом  кровопотери  была  до  500  мл.  Однако  кровопотеря  более  1000  мл  в  2007  г.  в  14,6  %,  а  в  2013  г.  была  в  11,4  %. 

С  ВЗОМТ  оперировано  в  2007  г.  79  чел  (13,6  %),  в  2013  г.  —  97  чел  (15,9  %  от  всех  оперированных).  МЛС  в  этой  группе  больных  в  2007  г.  составила  43,0  %,  в  2013  г.  —  69,1  %.

По  возрастному  составу  пациентки  этой  нозологии  различались  в  двух  группах:  в  2007  г.  большинство  из  них  относились  к  более  старшей  возрастной  категории  (старше  35  лет  было  три  из  четырех),  тогда  как  в  2013  г.  женщины  менее  35  лет  составляли  подавляющее  большинство  (95  %).

ВЗОМТ  различны  по  клиническим  проявлениям  и  по  обширности  гнойно-деструктивного  процесса.  Именно  этим,  в  совокупности  с  возрастным  фактором,  объясняется  разнообразие  выполненных  операций:  от  односторонней  тубэктомии  до  надвлагалищной  ампутации  матки  (НАМ)  с  придатками  и  гистерэктомии.

В  2007  г.  лишь  каждая  четвертая  пациентка  (24  %),  оперированная  открытым  доступом,  сохраняла  маточную  трубу  и  яичник,  остальные  —  теряли  репродуктивную  возможность  (двусторонняя  тубэктомия,  аднексэктомия,  НАМ/экстирпация  матки).  В  2013  г.,  наоборот,  сохраняли  возможность  самостоятельно  забеременеть  67  %  пациенток  (выполнялась  односторонняя  аднексэктомия),  а  в  37  %  терялась  способность  к  беременности.

В  2007  г.  трем  из  четырех  пациенток,  взятых  на  операцию  эндоскопическим  методом,  выполнялась  сальпингоовариолизис,  а  у  18  %  выполнены  тубэктомия  и  аднексэктомия,  то  в  2013  г.  лечебно-санационная  МЛС  выполнялась  менее  чем  у  каждой  шестой  (14  %),  а  тубэктомия  —  в  56  %.

Учитывая,  что  в  2013  г.  пациентки  были  моложе,  МЛС  выполнялась  чаще  (на  60%  по  сравнению  с  2007  г.),  но  объем  был  более  радикален  (тубэктомия),  можно  сделать  вывод  о  положительной  динамике  в  хирургической  тактике:  практически  все  больные  с  воспалительными  тубоовариальными  образованиями  оперированы  эндоскопически  и  с  односторонней  туб(аднекс)эктомией.

Опухолевидные  образования  и  опухоли  придатков  матки  встречались  в  структуре  оперированных  больных  в  2007  г.  21,0  %  (122  сл.),  оперированы  эндоскопически  в  87,7  %  случаев.  В  2013  г.  таких  больных  было  несколько  меньше  18,9  %  (115  сл),  но  оперированы  эндоскопически  реже  80,9  %.  Это  объяснялось  наличием  в  структуре  придатковых  образований  2013  г.  пограничных  и  злокачественных  опухолей,  не  наблюдаемых  в  2007  г.

При  перекруте  яичника/придатков  матки  ни  разу  не  был  выполнен  органосохраняющий  объем  (detorsio),  который  объяснялся  поздним  поступлением  с  наличием  некротических  изменений  тканей. 

$11.  Миомы  матки  в  2007  г.  101  пациентка  (17,4  %),  доля  эндоскопических  операций  —  46,5  %.  Миомы  матки  в  2013  г.  выполнили  у  24  пациенток  (3,9  %),  доля  эндоскопических  операций  —  41,7  %.  Сравнивать  эти  данные  представляется  некорректным  в  связи  с  существенной  долей  «плановых»  операций  (миомы  быстрорастущие,  с  геморрагическим  и  болевым  синдромами,  как  этап  прегравидарной  подготовки)  в  2007  г.  Наиболее  обсуждаемым  методом  лечения  является  миомэктомия  лапароскопическим  доступом.  Наряду  с  признанной  эффективностью  метода,  имеется  ряд  трудностей  [2].

Эндоскопически  консервативная  миомэктомия  выполнялась  только  в  2007  г.,  в  2013  г.  —  все  операции  методом  МЛС  были  радикальными.

Диагностические  операции:  в  2007  г.  все  они  (11  сл.)  были  как  следствие  сложности  клинической  диагностики  гинекологической  патологии,  т.  е.  практически  как  диагностическая  ошибка,  из  них  7  выполнены  открытым  способом.  То  в  2013  г.  эти  операции  стали  выполняться  с  целью  диагностики:  всего  их  было  выполнено  43,  все  МЛС.  Применяя  такую  тактику  была  диагностирована  хирургическая  патология  (3  сл),  состояния  связанные  с  маточной  беременностью  раннего  срока:  неразвивающаяся  беременность,  не/полный  выкидыш,  угрожающий  выкидыш  раннего  срока  (22  сл.),  воспалительные  заболевания  гениталий  (10  сл.),  нарушения  менструального  цикла  (7  сл.)  и  эндометриоз  (1  сл.),  как  причина  тазовых  болей. 

В  2013  г.  послеоперационных  осложнений  не  было,  у  оперированных  больных  койко-день  сократился.

Выводы:

1. В  практике  стационара  неотложной  гинекологической  помощи  намечена  тенденция  к  более  широкому  применению  эндоскопических  методик.
2. Большинство  операций  по  поводу  внематочной  беременности  производятся  лапароскопическим  доступом,  однако  необходимо  внедрение  широкого  использования  органосохраняющих  операций. 
3. В  лечении  пациенток  с  АЯ  достигнута  максимально  возможная  частота  применения  эндоскопических  методик  с  щадящим  отношением  к  овуляторному  резерву  яичника.
4. В  лечении  пациенток  с  ВЗОМТ  существуют  резервы  по  расширению  использования  эндоскопического  доступа  и  по  внедрению  органосохраняющих  методик.
5. Опухолевидные  образования  и  опухоли  придатков  матки  в  практике  ургентного  стационара  как  правило,  могут  быть  оперированы  эндоскопически  в  щадящем  и  одновременно  адекватном  объеме,  однако  необходимо  более  тщательное  обследование  пациенток  в  связи  с  риском  наличия  злокачественного  новообразования.
6. МЛС  выступает  как  метод  дифференциальной  диагностики  в  сложных  клинических  случаях,  позволяя  на  ранних  этапах  диагностики  выявить  причину  болевого  синдрома  и  обеспечить  адекватное  лечение. 

Список  литературы:

1. Ведерникова  Н.В.,  Ищенко  А.И.,  Жолобова  М.Н.,  Александров  Л.С.,Раннев  И.Б.  «Внедрение  современных  технологий  в  совершенствование  лечебного  процесса  скоропомощного  гинекологического  стационара»//Журнал  акушерства  и  женских  болезней.  —  2006.  —  №  5  —  с.  17—18.
2. Волков  В.Г.,  Гаврилов  М.В.,  Насырова  Н.И.  «Современные  достижения  в  лечении  миомы  матки  лапароскопическим  доступом  (обзор  литературы)//Вестник  новых  медицинских  технологий  2013  г.  №  1.
3. Гульмурадов  Т.Г.,  Ф.Н.  Назаров,  Х.Ш.  Сабурова  «Результаты  лапароскопических  операций  при  гинекологических  заболеваниях//  Здравоохранение  Таджикистана  —  2013  г.  —  №  4.  —  с.  31.