ФОРМИРОВАНИЕ  «СПОРТИВНОГО  СЕРДЦА»  В  ОТВЕТ  НА  СИСТЕМАТИЧЕСКУЮ  ФИЗИЧЕСКУЮ  НАГРУЗКУ  У  ПОДРОСТКОВ

Федорако  Алексей  Владимирович

студент  6  курса,2-я  кафедра  детских  болезней  БГМУ,  Республика  Беларусь,  г.  Минск

Е-mail: 

Мигель  Вероника  Юрьевна

студент  6  курса,2-я  кафедра  детских  болезней  БГМУ,  Республика  Беларусь,  г.  Минск

Е-mail: 

Долидович  Елена  Юрьевна

научный  руководитель,  Асс.  2-й  кафедры  детских  болезней,  БГМУ.,  Республика  Беларусь,  г.  Минск

В  настоящее  время  спортивное  развитие  детей  и  подростков  является  приоритетным  направлением  государственной  политики  Республики  Беларусь.  В  целях  достижения  высоких  результатов  спортсмены  с  раннего  возраста  вынуждены  часто  и  длительно  тренироваться.  При  этом  наибольшая  нагрузка  приходится  на  сердечно-сосудистую  систему  растущего  подростка.  Нормальные  адаптационные  возможности  здорового  ребенка-спортсмена  обуславливают  развитие  физиологического  спортивного  сердца.  «Физиологическое  спортивное  сердце  —  хорошо  адаптированное  к  физическим  нагрузкам  сердце  спортсмена,  т.  е.  такое  состояние  сердечной  мышцы,  при  котором  легко  переносятся  все  тренировки  и  соревнования  и  при  этом  не  возникает  никаких  субъективных  и  объективных  патологических  симптомов  со  стороны  сердечно-сосудистой  и  легочной  систем»  [2,  c.  138].  Характерными  для  физиологического  «спортивного»  сердца  являются  сочетание  максимально  экономного  функционирования  в  покое  и  возможность  достижения  высокой,  предельной  функции  при  физической  нагрузке.  «Экономизация  функций  сердца  в  покое  связана  со  снижением  ЧСС,  АД  и  ударного  объема  сердца  в  покое,  обусловленные  изменением  уровней  нейровегетативной  регуляции  в  покое,  когда  наряду  с  повышением  тонуса  парасимпатической  нервной  системы  снижается  активность  симпатико-адреналовой  системы.  Прирост  же  УО  при  нарастании  нагрузки  обеспечивается  дилатацией  сердца  и  повышением  растяжимости  сердечной  мышцы  (улучшением  диастолической  функции),  а  также  увеличением  систолического  объема,  что  приводит  к  гипертрофии  стенок  сердца,  главным  образом  его  левых  отделов»  [1,  c.  18].

Некорректные  физические  нагрузки  приводят  к  дезадаптации  сердечно-сосудистой  системы,  которые  ухудшают  качество  жизни  и  даже  приводят  к  тяжелой  степени  утраты  здоровья  у  спортсменов,  способных  выступать  на  высоком  уровне.  Не  меньшую  опасность  представляет  группа  подростков,  самостоятельно  занимающихся  спортом,  но  при  этом  находящихся  без  контроля  не  только  медицинского  работника,  но  и  профессионального  тренера.

«Патологическое  спортивное  сердце   —  все  заболевания  сердца,  которые  возникают  под  влиянием  физических  нагрузок»  [2,  c.  139].  Основой  патогенеза  развития  патологического  спортивного  сердца  является  чрезмерная  гипертрофия  миокарда  и  недостаточный  рост  капиллярной  сети  сердца,  что  приводит  к  относительному  кислородному  голоданию  кардиомиоцитов,  с  возможным  последующим  некрозом  и  кардиосклерозом.  Все  эти  изменения  могут  привести  к  картине  кардиомиопатии.  «Кардиомиопатия  —  гетерогенная  группа  заболеваний  различной  этиологии  (часто  генетическо  обусловенных),  сопровождающихся  механической  и  (или)  электрической  дисфункцией  миокарда  и  непропорциональной  гипертрофией  или  дилатацией»  [3,  c.  278].

Определенные  сложности  создает  отсутствие  в  настоящий  момент  четких  критериев  перехода  физиологического  спортивного  сердца  в  патологическое,  что  затрудняет  своевременную  диагностику  или  требует  индивидуальную  и  дорогостоящую  диагностику.

В  отличии  от  высокоэффективного,  но  дорогостоящего  и,  соответственно,  доступного  только  профессиональным  спортсменам  комплексных  систем  обследования,  представленный  в  работе  метод,  включающий  в  себя  как  функциональное,  с  применением  теста  Руфье-Диксона  и  определения  типа  реакции  на  физическую  нагрузку,  так  и  инструментальное  звено,  с  использованием  ЭКГ  и  ЭХОКГ,  доступен  в  любом  учреждении  здравоохранения.

Подростки,  имеющие  систематическую  физическую  нагрузку,  попадают  в  группу  риска  по  развитию  миокардиодистрофии  физического  перенапряжения  (МКДФП),  что  может  привести  к  таким  серьезным  последствиям  как  острая  сердечная  недостаточность  вплоть  до  внезапной  сердечной  смерти.  Участившееся  случаи  летальных  исходов  во  время  проведения  спортивных  мероприятий  в  учреждениях  образования  Республики  Беларусь  свидетельствует  о  том,  что  данная  группа  подростков  должна  вызывать  у  врачей  настороженность  и  требует  назначения  динамического  наблюдения  в  рамках  указанной  в  данной  работе  методики.

Материалы  и  методы

Произведен  ретроспективный  анализ  30  «Врачебно-контрольных  карт  физкультурника  и  спортсмена»  ф.  №  061/у  курсантов  суворовского  военного  училища  1996—99  гг.  рождения,  занимающихся  динамическими  видами  спорта  более  трех  лет  и  состоящих  на  учете  в  Республиканском  центре  спортивной  медицины.  Данная  выборка  является  эталоном  как  для  профессиональных  спортсменов,  так  и  для  подростков,  самостоятельно  занимающихся  спортом,  и  предполагает  однотипные  режим  дня  и  питания,  бытовые  факторы,  I—II  группы  здоровья,  позволяет  минимизировать  различия  экзогенных  факторов,  влияющих  на  опытную  группу  в  период  наблюдения.

Результаты  и  обсуждение

Определение  физической  работоспособности  проводилось  с  помощью  пробы  Руфье-Диксона  и  определения  типа  реакции  на  физическую  нагрузку.  Состояние  сердечно-сосудистой  системы  анализировалось  на  основании  специальных  методов  исследования:  заключений  ЭКГ,  Эхо-КГ.  Все  данные,  исключая  антропометрические,  оценивались  в  динамике  за  последние  3  года  занятий  спортом.  Была  проведена  статистическая  и  клиническая  обработка  результатов  исследования.

Оценка  физического  развития.

Физическое  развитие  спортсменов  оценивалось  по  данным  антропометрии  (рост  и  вес)  последнего  осмотра  с  использованием  центильных  таблиц.  Данные:  на  3-й  год  занятия  спортом  среднее  гармоничное  развитие  имеют  17  подростков;  выше  среднего  —  7;  высокое  —  6,  что  свидетельствует  о  благотворном  влиянии  систематической  физической  нагрузки  на  уровень  физического  развития.

Оценка  уровня  физической  работоспособности  и  определение  типа  реакции  на  физическую  нагрузку.

Проба  Руфье-Диксона  —  помогает  оценить  уровень  адаптационных  резервов  сердечно-сосудистой  системы  с  использованием  одномоментной  дозированной  физической  нагрузки.  Методика  заключается  в  следующем:  пациенту  в  полном  покое  измеряется  пульс  за  15  сек  (Р1),  после  чего  он  делает  30  приседаний  за  45  сек.  После  этого  ему  измеряется  пульс  за  первые  15  секунд  первой  минуты  отдыха  (Р2)  и  последние  15  секунд  первой  минуты  отдыха  (Р3).  В  дальнейшем  высчитывается  индекс  Руфье  (ИР)  по  представленной  ниже  формуле  (1):

ИР=  .  (1)

где:  Р1  —  пульс  за  15  секунд  в  покое,  уд/мин;

Р2  —  пульс  за  первые  15  секунд  первой  минуты  отдых,  уд/мин;

Р3  —  пульс  за  последние  15  секунд  первой  минуты  отдыха,  уд/мин.

На  основании  полученного  ИР  выделяют  5  уровней  функционального  резерва  сердца  по  Руфье-Диксону,  что  позволяет  судить  о  работоспособности  сердца  пациента.  Значения  показателей  ИР  представлены  в  таблице  1.

Таблица  1. 

Оценочная  таблица  для  расчета  индекса  Руфье-Диксона

Таким  образом,  существует  обратно-пропорциональная  связь  между  ИР  и  работоспособностью:  чем  выше  ИР,  тем  хуже  адаптационные  возможности  сердечно-сосудистой  системы  подростка.  Полученные  результаты  оценки  работоспособности  спортсменов  за  три  года  занятий  спортом:  наблюдается  резкое  преобладание  хорошей  работоспособности,  к  третьему  году  достигнув  91%  за  счет  перехода  из  удовлетворительной  группы.  Стоит  обратить  внимание,  что  1  спортсмен  со  слабой  работоспособностью  остается  статичен  на  протяжении  трех  лет,  что  уже  может  свидетельствовать  о  возможном  несоответствии  физических  нагрузок  и  возможностей  организма  конкретного  индивида.

Рисунок  1.  Индекс  Руфье  у  спортсменов  за  3  года  занятий  спортом

Во  время  проведения  пробы  Руфье-Диксона  измерялись  следующие  показатели:  артериальное  давление  (АД)  и  частота  сердечных  сокращений  (ЧСС),  что  позволяет  провести  оценку  типа  реакции  на  физическую  нагрузку.  При  изучении  реакции  организма  на  ту  или  иную  физическую  нагрузку  обращают  внимание  на  степень  изменения  определяемых  показателей  и  время  их  возвращения  к  исходному  уровню.

Нормотонический  тип   реакции  сердечно-сосудистой  системы  характеризуется  учащением  пульса,  повышением  систолического  и  понижением  диастолического  давлений.  Пульсовое  давление  увеличивается.  Такая  реакция  считается  физиологичной,  потому  что  при  нормальном  учащении  пульса  приспособление  к  нагрузке  происходит  за  счет  повышения  пульсового  давления,  что  косвенно  характеризует  увеличение  ударного  объема  сердца.  Подъем  систолического  АД  отражает  усилие  систолы  левого  желудочка,  а  снижение  диастолического  —  уменьшение  тонуса  артериол,  обеспечивающее  лучший  доступ  крови  на  периферии.  Восстановительный  период  при  такой  реакции  сердечно-сосудистой  системы  —  3—5  мин.  Такой  тип  реакции  типичен  для  тренированных  спортсменов.

Гипотонический  (астенический)  тип   реакции  сердечно-сосудистой  системы  характеризуется  значительным  учащением  сердечных  сокращений  (тахикардия)  и  в  меньшей  степени  увеличением  ударного  объема  сердца,  небольшим  подъемом  систолического  и  неизменным  (или  небольшим  повышением)  диастолическим  давлением.  Пульсовое  давление  понижается.  Это  значит,  что  усиление  кровообращения  при  нагрузке  достигается  больше  за  счет  учащения  сердечных  сокращений,  а  не  увеличения  ударного  объема,  что  нерационально  для  сердца.  Период  восстановления  затягивается.

Гипертонический  тип   реакции  на  физическую  нагрузку  характеризуется  резким  повышением  систолического  АД  —  до  180—190  мм  рт.  ст.  с  одновременным  подъемом  диастолического  давления  до  90  мм  рт.  ст.  и  выше  и  значительным  учащением  пульса.  Период  восстановления  затягивается.  Гипертонический  тип  реакции  оценивается  как  неудовлетворительный.

На  рисунке  2  отражена  динамика  изменения  типа  реакций  на  физическую  нагрузку  у  спортсменов  в  течение  3  лет.

Рисунок  2.  Типы  реакций  на  физическую  нагрузку  у  спортсменов  в  течение  3  лет

В  целом,  выявлены  нормотонический  и  гипотонический  типы  реакций  с  преобладанием  нормотического.  К  3-ему  году  занятий  спортом  процент  нормотонического  типа  реакции  увеличился  до  86,6  %,  по  сравнению  с  73  %  на  первом  году.  Из  полученных  результатов  следует,  что  постоянная  физическая  нагрузка  благоприятно  влияет  на  уровень  физической  работоспобности  подростка,  функцию  его  ССС,  увеличивая  толерантность  к  нагрузке  и  ускоряя  период  восстановления.

Эхокардиографическое  исследование.

Для  оценки  морфо-функционального  состояния  сердца  использовалась  ЭхоКГ.  Оценивались  данные  за  последние  два  года  занятий  спортом,  ввиду  отсутствия  данных  ЭхоКГ  в  более  раннее  время.  Результаты  исследований  представлены  на  рисунке  3.

Рисунок  3.  Динамика  появления  патологических  признаков  при  Эхо-КГ  исследовании

Из  вышеуказанного  графика  следует,  что  в  течение  третьего  года  занятий  процент  гемодинамических  отклонений  от  физиологической  нормы  возрос  на  16  %.

Структура  нарушений  гемодинамики  отражена  на  рисунке  5.  Стоит  сделать  акцент  на  увеличении  более  чем  в  2  раза  ПМК  1  ст  и  регургитации  в  системе  митрального  клапана,  а  также  на  появлении  дилатации  левых  отделов  сердца,  что  является  непосредственным  показателем  формирования  спортивного  сердца.

Одним  из  самых  доступных  инструментальных  методов  исследования  функции  сердца  является  ЭКГ.  Данный  вид  обследования  у  спортсменов  выполняется  не  менее  двух  раз  в  год.  В  отличии  от  суточного  мониторирования  ЭКГ,  при  профилактическом  осмотре  оценивается  моментное  состояние  функции  сердца,  таким  образом  в  динамике  у  одного  и  того  же  спортсмена  возможны  различные  заключения,  что  не  позволяет  однозначно  указать  на  наличие  патологии.  Поэтому  для  оценки  изменений  ЭКГ  нами  учитывались  не  отдельные  пациенты,  а  количество  и  частота  заключений  проведенных  ЭКГ-исследований.

Таким  образом,  за  третий  год  занятий  спортом  возросло  количество  отклонений  от  нормы  с  33  %  до  44,5  %.  В  заключениях  ЭКГ  прослеживалась  тенденция  к  брадикардии,  как  признаку  адаптации  сердечной  деятельности  к  постоянному  физическому  напряжению,  что  говорит  в  пользу  развития  физиологического  спортивного  сердца.  Отклонения  регистрировались  в  проводящей  системе  сердца.

Достаточно  высокий  изначально  уровень  нарушений  проводящей  системы  сердца  может  быть  обусловлен  как  занятиями  спорта,  так  и  врожденными  особенностями.  К  третьему  году  отмечено  существенное  увеличение  случаев  миграции  водителя  ритма  в  1,6  раз,  появление  полной  блокады  пучка  Гиса.  Подтверждением  и  достоверным  признаком  формирования  уже  патологического  спортивного  сердца  является  выявление  случая  миокардиодистрофии  физического  перенапряжения  к  третьему  году  занятий  спортом.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Исходя  из  результатов  проведенных  исследований  можно  сделать  вывод  о  формировании  «спортивного  сердца»  у  подростков,  занимающихся  систематической  физической  нагрузкой.

Признаки  физиологического  спортивного  сердца  выявлены  у  половины  испытуемых,  кроме  того,  у  одного  спортсмена  диагностировались  признакми  патологического  спортивного  сердца,  что,  естественно,  исключает  его  возможность  вдальнейшем  профессионально  заниматься  спортом  и  требует  коррекции  выявленных  нарушений  и  дальнйшего  наблюдения.

Показано  благотворное  влияние  физической  нагрузки  на  резервно-адаптационные  возможности  ССС  подростка  с  использованием  пробы  Руфье-Диксона  и  определением  типа  реакции  на  физическую  нагрузку.

Выявлены  морфологические  отклонения,  характерные  для  физиологического  и  патологического  спортивного  сердца  при  высоких  результатах  функциональных  проб

В  скрининг-диагностику  патологического  спортивного  сердца  рекомендуется  ввести  функционально-инструментальный  комплекс  обследования.

Список  литературы:

1.Гаврилова  Е.А.  Спортивное  сердце.  Стрессорная  кардиомиопатия  /  Е.А.  Гаврилова.  М.:  Советский  спорт,  2007.  —  200  с.:  ил.

2.Детская  кардиология  и  ревматология:  Практическое  руководство  /  Под  общ.  ред.  Л.М.  Беляевой.  М.:  ООО  «Медицинское  информационное  агентство»,  2011.  —  584  с.:  ил.

3.Детские  болезни:  практ.  Пособие  /  А.В.  Сикорский  [и  др.];  под  ред.  А.М.  Чичко,  М.В.  Чичко.  Минск:  ФУ  Аинформ,  2013.  —  278  с.