ФАКТОРЫ  РИСКА  ИШЕМИЧЕСКОГО  ИНСУЛЬТА  ПРИ  САХАРНОМ  ДИАБЕТЕ  2  ТИПА  В  ГОРОДСКОМ  ЦЕНТРЕ  СЕВЕРА  ЗАПАДНОЙ  СИБИРИ

Теминова  Маржанат  Зауровна

Саитов  Азиз  Русланович

студенты  IV  курса.  Сургутский  государственный  университет,  Медицинский  институт,  РФ,  г.  Сургут

Богданов  Александр  Николаевич

научный  руководитель,  д-р  мед.  наук,  профессор  Сургутский  государственный  университет,  Медицинский  институт,  РФ,  г.  Сургут

E-mail:  a.n.bogdanov52@mail.ru

В  2000  году  в  неврологическом  отделении  Сургутской  окружной  клинической  больницы  наблюдалось  430  больных  ишемическим  инсультом  (ИИ),  в  2013  году  —  990.  Население  города  за  этот  же  период  выросла  на  34  %.  Первичный  выход  на  инвалидность  вследствие  сердечно-сосудистых  заболеваний  (в  основном  —  последствий  ИИ)  в  2011,  2012  и  2013  годах  в  Сургуте  занял  первое  место  среди  причин  инвалидизации  населения  [2].

Для  выявления  причин  роста  распространенности  ИИ  мы  обратились  к  изучению  факторов  риска  (ФР)  заболевания.  Сравнительная  оценка  ФР  в  2000  г.  и  2013  г.  представлена  в  таблице  1.

Таблица  1. 

Сравнительная  частота  выявления  факторов  риска  ИИ

Из  данных  таблицы  1  следует,  что  за  указанный  временной  период  произошел  достоверный  рост  распространенности  таких  факторов  риска,  как  артериальная  гипертензия  (АГ),  на  34  %,  атеросклероза  (А),  на  22,2  %,  повторности  ИИ,  на  40,0  %.  Частота  ИБС  и  кардиоаритмий  осталась  без  изменений.  Частота  перенесенного  инфаркта  миокарда  достоверно  снизилась  (на  21,8  %).

Среди  ФР  особенно  значительным  был  рост  частоты  выявления  сахарного  диабета  типа  2  (СД-2)  —  на  114  %.  Сахарный  диабет,  таким  образом,  стал  одним  из  ведущих  факторов  риска  ИИ  в  городской  популяции  и  изучение  причин,  приводящих  к  инсульту  больных  СД-2,  является  актуальной  региональной  медико-социальной  задачей.  ИИ  является  наиболее  тяжелым  осложнением  СД-2.  По  данным  литературы,  наличие  СД-2  обуславливает  более  раннее  развитие  АГ,  А,  ИИ  и  усугубляет  его  последствия  [1;  3;  4].

В  Западной  Сибири  (г.  Сургут  и  ХМАО)  отмечается  неуклонное  увеличение  распространенности  СД-2  среди  населения  (от  229,5  до  289,7:100  тыс.  жителей  за  последние  15  лет).  За  этот  же  период  частота  выявления  СД-2  среди  больных  с  ИИ  возросла  от  7,4  %  до  15,9  %.

Цель  исследования:  Изучение  особенностей  ФР  ИИ  при  сахарном  диабете  2  в  сопоставлении  с  наблюдениями  ИИ  при  цереброваскулярной  патологии  —  АГ  и  А,  без  коморбидности  с  СД-2.

Собственные  наблюдения.  В  течение  2013  г.  в  неврологическом  стационаре  Сургутской  окружной  клинической  больницы  наблюдались  990  пациентов  с  ИИ.  В  175  наблюдениях  (15,9  %)  в  анамнезе  или  при  обследовании  был  выявлен  СД-2.  Для  анализа  из  всех  наблюдений  рандомизировано  были  выбраны  60  случаев  сочетания  ИИ  с  СД-2  и  60  других,  когда  СД-2  отсутствовал.  Среди  больных  каждой  группы  соотношение  мужчин  и  женщин  было  примерно  равным.

Результаты  исследования.  Фактические  данные,  полученные  при  анализе  наблюдений,  приведены  в  таблице  2.

Таблица  2.

Факторы  риска  ИИ

Обозначения:  ИИ-СД  —  пациенты  с  ИИ  и  СД-2;  ИИ  —  пациенты  с  ИИ  без  СД-2

Анализ  данных  таблицы  2  выявил  следующее:  больных  в  возрасте  от  51  до  60  лет  при  сочетании  ИИ  с  СД-2  наблюдалось  достоверно  меньше,  чем  при  АГ  и  А  без  СД-2.  При  СД-2  ИИ  наиболее  часто  наблюдался  в  возрастном  диапазоне  61—70  лет.  В  совокупности  пациенты  в  возрасте  до  50  лет  при  СД-2  составили  29  %  наблюдений,  при  АГ  и  А  —  40  %.  Больные  в  возрасте  старше  60  лет  при  СД-2  составили  71  %  наблюдений,  при  АГ  и  А  —  56  %.

Ведущим  ФР  в  той  и  другой  группе  является  АГ,  достоверно  чаще  наблюдаемая  при  СД-2.  Особенность  СД-2  -  высокая  частота  гипертонических  кризов  в  анамнезе,  в  80  %  наблюдений  ИИ  развился  именно  на  фоне  криза,  тогда  как  при  АГ  и  А  —  в  48  %.  В  70  %  наблюдений  СД-2  АГ  была  выявлена  на  3—10  лет  ранее,  чем  обнаруживался  СД,  что  позволяет  определить  ее  как  первичную  патологию,  изначально  не  связанную  с  поражением  сердечно-сосудистой  системы,  вызываемой  А.

Частота  А,  диагностировавшегося  по  результатам  эхокардиографии,  дуплексного  ультразвукового  сканирования  магистральных  артерий  и  данным  биохимических  исследований  крови,  была  одинакова.  Клинические  и  электрокардиографические  признаки  ИБС  и  нарушений  сердечного  ритма  достоверно  и  значительно  чаще  наблюдаются  при  СД-2.

Проведенное  в  100  %  наблюдений  дуплексное  ультразвуковое  сканирование  прецеребральных  и  магистральных  мозговых  артерий  (МАГ)  с  цветным  картированием  скорости  кровотока  позволило  оценить  значение  их  атерогенного  поражения  как  ФР  ИИ.  Стенозы  и  тромбозы  МАГ  выявлялись  с  высокой  частотой,  что  соответствовало  распространенности  атеросклероза  как  при  СД-2,  так  и  АГ,  но  достоверно  чаще  при  отсутствии  СД-2,  соответственно  в  34  %  и  49  %  наблюдений  (Р  ≤  0,05).

Среди  пациентов  с  СД-2  в  возрасте  до  49  лет  гемодинамически  значимых  стенозов  выявлено  не  было.  Среди  больных  50  –  59  лет  при  отсутствии  СД-2  их  частота  составила  13,3  %,  при  СД  —  3,5  %  (P≤  0,02).  В  возрастных  группах  50—59  лет  частота  стенозирования  общей  сонной  артерии  была  практически  равной  (48,0  %  и  52,0  %  наблюдений).  В  возрасте  60  лет  и  старше  поражения  МАГ  при  отсутствии  диабета  наблюдались  у  60,0  %  больных,  при  СД  у  47,5  %.

Обсуждение  результатов.  Полученные  результаты  позволяют  выявить  наиболее  значимые  ФР  ИИ,  удельный  вес  которых  при  наличии  и  отсутствии  СД-2  различен.  При  отсутствии  СД-2  ИИ  у  наблюдавшихся  нами  пациентов  возникал  раньше,  чем  при  его  наличии.  Возраст  наибольшего  риска  ИИ  при  сердечно-сосудистой  патологии  без  СД  —  до  60  лет,  при  наличии  СД  —  старше  60  лет.  Не  наблюдалось  среди  пациентов  с  СД-2  и  более  высокой  распространенности  А,  а  частота  с  выраженность  стенозирующего  поражения  МАГ,  обусловленной  А,  среди  пациентов  с  ИИ  была  меньшей,  чем  при  АГ  и  А.

Вместе  с  тем,  при  СД  значительно  чаще  выявляется  АГ,  причем  в  с  повышением  АД  свыше  180  мм  рт.  ст.,  что  отражается  в  развитии  ИИ  преимущественно  при  гипертензивных  кризах.

Полученные  данные  в  определенной  степени  противоречат  приводимым  в  литературе  [6;  1;  7].  В  наших  наблюдениях  не  нашел  подтверждение  тезис  о  более  раннем  атерогенном  поражении  МАГ  и  развитии  ИИ  при  СД-2  [3].  Инсульты  при  СД-2  развивались  в  более  позднем  возрасте,  несмотря  на  более  часто  наблюдаемые  АГ  и  гипертонические  кризы,  которым  придается  ведущее  значение  в  патогенезе  ИИ  [5].

Одним  из  факторов,  влияющих  на  указанные  расхождения  с  общепринятыми  представлениями  состоит,  по  нашему  мнению,  в  различии  между  качеством  наблюдения  пациентов  с  СД  и  сердечно-сосудистыми  заболеваниями,  а  также  в  различной  приверженности  пациентов  к  лечению.  В  Сургуте  и  ХМАО  100  %  больных  СД  состоит  на  диспансерном  учете  и  полностью  обеспечены  необходимыми  бесплатными  медикаментами.

При  необходимости  они  беспрепятственно  госпитализируются  в  эндокринологический  центр  окружной  больницы  для  планового  поддерживающего  лечения.  До  развития  ИИ  регулярно  проходили  лечение  в  дневных  или  круглосуточных  стационарах  34  %  больных  СД-2.  Систематически  принимали  гипотензивные  препараты  78  %,  статины  —  63  %,  антикоагулянты  —  72  %  пациентов.

Из  больных  АГ  и  А  на  диспансерном  учете  до  развития  ИИ  состояли  только  18  %.  Плановое  стационарное  лечение  в  течение  последних  трех  лет  проходили  8  %  пациентов.  Систематически  принимали  гипотензивные  препараты  54  %,  статины  6  %,  антикоагулянты  —  30  %.

Список  литературы:

1. Алифирова  В.М.,  Валикова  Т.А.,  Пугаченко  Н.В.  и  др.  Нарушения  мозгового  кровообращения  при  сахарном  диабете  //  Материалы  IX  Всероссийского  съезда  неврологов.  Ярославль,  2006.  —  С.  361.
2. Богданов  А.Н.  Патоморфоз  факторов  риска  ишемического  инсульта  в  городском  центре  севера  Западной  Сибири  //Актуальные  вопросы  современной  науки.  Сборник  материалов  XXI  научно-практической  конференции.  М.:  Спутник,  2013.  —  С.  52—56.
3. Волченкова  Т.В.  Особенности  диагностики,  лечения  и  профилактики  инсульта  у  больных  сахарным  диабетом:  Автореф.  дис.  …  канд.  мед.  наук.  М.,  2011.  —  23  с.
4. Калинин  А.П.,  Котов  С.В.,  Рудакова  И.Г.  Неврологические  расстройства  при  эндокринных  заболеваниях.  М.:  Медицинское  информационное  агентство,  2009.  —  488  с.
5. Arboix  A.,  Rivas  A.,  Garcia-Eroles  L.  et  al.  Cerebral  infarction  in  diabetes:  clinical  pattern,  stroke  subtypes,  and  predictors  of  in-hospital  mortality  //  BMC  Neurology,  —  2005.  —  Vol.  5(1).  —  P.  9.
6. Jakovlievie  D.,  Sarti  C.,  Hyttinen  V.  Risk  of  stroke  in  diabetes  subjects  in  Finland  //  Eur.  J.  Neurol.,  —  2002.  —  №  23.  —  P.  162—168. 
7. Pinto  A.,  Tuttulamondo  A.,  Di  Raimondo  D.,  et  al.  A  case  control  study  between  diabetic  and  non-diabetic  subjects  with  ischemic  stroke  //  Int.  Angiol.,  —  2007.  —  Vol.  26  (1).  —  P.  26—32.