СОЗДАНИЕ  ЗАПИРАТЕЛЬНОГО  АППАРАТА  НИЖНЕГО  СЕГМЕНТА  МАТКИ  У  БОЛЬНЫХ  ИНВАЗИВНЫМ  РАКОМ  ШЕЙКИ  МАТКИ  ПОСЛЕ  РАДИКАЛЬНОЙ  ТРАНСАБДОМИНАЛЬНОЙ  ТРАХЕЛЭКТОМИИ

Разаева  Нургуль  Абдижалиловна

студент,  лечебный  факультет,  СибГМУ,  РФ,  г.  Томск

E-mail: 

Чернышова  Алена  Леонидовна

научный  руководитель,  д-р  мед.  наук,  ведущий  научный  сотрудник  отделения  гинекологии  ФГБНУ  «Томский  НИИ  онкологии»,  РФ,  г.  Томск

Введение.   Рак  шейки  матки  занимает  второе  место  в  структуре  онкогинекологической  патологии,  а  в  возрастной  категории  от  15  до  54  лет  является  доминирующей  локализацией,  при  этом  в  последние  годы  наблюдается  негативная  тенденция  —  рост  заболеваемости  женщин  репродуктивного  возраста,  с  ежегодным  приростом  на  2—7  %.  В  настоящее  время  активно  развиваются  новые  медицинские  технологии  в  лечении  РШМ.  Становится  очевидным,  что  при  начальных  стадиях  опухолевого  процесса  радикальность  расширенных  операций  значительно  превосходит  необходимую.  В  настоящее  время  активно  разрабатываются  органосохраняющие  медицинские  технологии  лечения  РШМ  у  женщин  детородного  возраста,  что  является  приоритетным  направлением  клинической  онкологии  [1;  2;  8].  В  частности,  при  лечении  больных  РШМ  IA2–IB2  стадий  (FIGO)  стали  применяться  операции  в  объеме  радикальной  трансабдоминальной  трахелэктомии.  Доказана  онкологическая  эффективность  подобных  операций,  имеются  сообщения  об  успешном  наступлении  беременности  и  родов  после  их  проведения  [3;  10].

Одним  из  актуальных  и  нерешенных  вопросов  является  необходимость  укрепления  нижнего  сегмента  матки  и  формирование  «запирательного»  аппарата  для  вынашивания  последующей  беременности  в  условиях  отсутствия  шейки  матки.  Недостаточность  запирательной  функции  перешейка  матки  (истмико-цервикальная  недостаточность)  может  привести  к  механическому  опусканию  и  пролабированию  плодного  пузыря,  что  создает  условия  для  его  инфицирования.  Кроме  того,  возможно  внедрение  плодного  пузыря  в  зону  анастомоза,  что  способствует  как  дальнейшему  его  расширению  и  нарастанию  угрозы  прерывания  беременности,  так  и  развитию  несостоятельности  маточно-влагалищного  анастомоза.  В  настоящее  время  на  начальных  сроках  беременности  у  здоровых  женщин  в  случае  развития  истмико-цервикальной  недостаточности  общепринятым  является  метод  наложения  циркляжа  на  шейку  матки.  Разумеется,  в  случае  экстирпации  шейки  матки  данная  операция  во  всех  модификациях  неосуществима.  Для  категории  больных  раком  шейки  матки  после  проведения  радикальной  трахелэктомии  циркляж  в  области  нижнего  сегмента  матки  накладывают  обычно  в  период  с  8-й  до  17-й  недели  беременности.  Вместе  с  тем,  активно  обсуждается  возможность  профилактики  несостоятельности  маточно-влагалищного  анастомоза  в  раннем  и  позднем  послеоперационном  периоде,  а  также  непосредственно  во  время  операции.  Однако,  известные  способы  наложения  циркляжа  в  зоне  нижнего  сегмента  матки  с  использованием  в  качестве  шовного  материала  лавсана,  шелка,  капрона,  хромированного  кетгута  нельзя  признать  достаточно  эффективными.

Применение  любого  из  вышеперечисленных  материалов,  так  или  иначе,  создает  дополнительные  условия  для  инфицирования  и  соответственно  требует  назначения  антибактериальной  терапии.  При  этом  необходимо  учитывать  возможность  неблагоприятного  воздействия  лекарственных  (антибактериальных)  средств  на  плод.  К  наиболее  частым  осложнениям  в  результате  оперативного  лечения  истмико-цервикальной  недостаточности  после  трахелэктомии  с  наложением  швов  относятся:  прорезывание  тканей  зоны  анастомоза,  образование  пролежней  с  дальнейшим  формированием  свищей,  а  также  поперечные  или  круговые  разрывы  [9]. 

В  доступной  литературе  отсутствуют  источники,  где  были  бы  представлены  достаточно  эффективные  варианты  укрепления  нижнего  сегмента  матки  с  целью  формирования  запирательного  аппарата  матки  непосредственно  во  время  радикальной  абдоминальной  трахелэктомии.  Целью  нашего  исследования  явилось  —  разработка  способа  формирования  запирательного  аппарата  матки  у  больных  раком  шейки  матки  после  радикальной  абдоминальной  трахелэктомии.

Материал  и  методы  исследования.  В  исследование  вошли  26  больных  раком  шейки  матки  I  стадии,  находившихся  в  репродуктивном  возрасте,  получивших  лечение  в  объеме  радикальной  трансабдоминальной  трахелэктомии  в  отделении  онкогинекологии  ФГБУ  «НИИ  онкологии»  с  2012  по  2014г.  Больные  раком  шейки  матки  I  стадии  были  разделены  на  следующие  подстадии:  Iа1  стадия  —  7  больных  (27  %);  Iа2  —  8  (31  %);  Ib1  —  11  пациенток  (42  %).  Морфологически  у  всех  пациенток,  включенных  в  исследование,  был  плоскоклеточный  неороговевающий  рак  различной  степени  дифференцировки.  Средний  возраст  больных  составил  28,7±4,5  лет. 

В  ходе  проведения  оперативного  лечения  в  объеме  радикальной  абдоминальной  трахелэктомии  после  наложения  маточно-влагалищного  анастомоза  проводилось  укрепление  нижнего  сегмента  матки  с  помощью  сетки  из  сверхэластичной  нити  никелида  титана  (рис.  1а,б),  проводилась  установка  и  фиксация  сетки  из  никелида  титана  с  моделированием  ее  по  месту  установки  в  границах  от  нижнего  сегмента  матки  до  верхней  трети  влагалища  (рис.  2  а,б).  Фиксацию  сетки  проводили  четырьмя  отдельными  швами  по  периметру.

А)  Б)

Рисунок  1.  (а,б).  Сверхэластичный  сетчатый  имплантат  из  никелида  титана

А)  Б)

Рисунок  2.  а.  Вид  операционной  раны:  фиксация  сетчатого  имплантата  вокруг  нижнего  сегмента  матки.  б.  Окончательный  вид  операционной  раны

Размеры  сетки  из  никелида  титана  (марка  ТН-1):  ширина  4—5  см,  длина  7—8  см,  диаметр  нити  0,1—0,08  мм,  размеры  ячейки  сетки  3—5  мм.  Длина  сетчатого  имплантата  в  пределах  5—7  см,  что  соответствует  анатомии  дефекта  и  позволяет  сделать  не  менее  одного  полного  оборота  вокруг  анастомоза  с  небольшим  перекрытием.

Этапы  операции  показаны  на  рис.  3.  После  удаления  дистальной  части  шейки  матки  и  верхней  трети  влагалища  (рис.  3а)  между  ними  формируют  анастомоз  путем  прошивания  непрерывной  нитью  по  периметру,  после  чего  его  обматывают  сетчатым  имплантатом  (рис.  3б,  с).  Сетчатый  имплантат  сплетен  в  виде  чулка  шириной  4—5  см  из  сверхэластичной  никелид-титановой  нити  диаметром  0,08—0,1  мм  с  размером  ячеек  от  3  до  5  мм.  Длина  имплантата  составляет  7—8  см.  Фиксацию  имплантата  с  целью  первичной  иммобилизации  производили  четырьмя  отдельными  швами  по  периметру.

Рисунок  3.  а  —  схематически  изображена  область  операционной  зоны  при  органосохраняющем  лечении  инвазивного  рака  шейки  матки;  б  —  схематически  изображена  зона  наложения  и  фиксации  имплантата;  с  —  схематически  изображена  операционная  рана  после  фиксации  имплантата.  Цифрами  обозначены:  1  —  тело  матки,  2  —  цервикальный  канал,  3  —  шейка,  4  —  влагалище,  5  —  сетчатый  имплантат.  6  —  швы

Предлагаемый  способ  был  разработан  и  апробирован  в  гинекологическом  отделении  ФГБУ  «НИИ  онкологии»  СО  РАМН  (положительное  решение  о  выдаче  патента  от  5.03.2014  г.).

Динамическое  наблюдение  за  данной  категорией  больных  в  послеоперационном  периоде  проводилось  с  помощью  ультразвукового  мониторинга  органов  малого  таза.  Кроме  того,  в  послеоперационном  периоде  проводилась  оценка  состояния  нижнего  сегмента  матки  и  зоны  анастомоза  методом  обзорной  рентгенографии.

Обсуждение  результатов  исследования.   Сверхэластичные  сетчатые  имплантаты  из  никелида  титана  в  настоящее  время  находят  широкое  применение  в  медицинской  практике,  в  том  числе  и  у  онкологических  больных.  Достижения  в  технологии  изготовления  тонких  нитей  из  сверхэластичного  никелида  титана  позволяют  изготавливать  из  них  сетчатые  структуры,  приближающиеся  по  эластичности  к  традиционным  шовным  и  перевязочным  материалам.  Вместе  с  тем,  имплантаты  из  никелид-титановой  нити  обладают  рекордной  биосовместимостью  и  вживляемостью,  что  снимает  вопрос  об  их  последующем  удалении,  как  это  требуется  при  использовании  традиционных  материалов  [10].

Целесообразность  использования  сетчатого  имплантата  из  сверхэластичного  никелида  титана  обусловлена  его  биомеханическими  свойствами:  он  не  рассасывается,  срастается  с  окружающими  тканями  и  обеспечивает  устойчивость  тканей  к  избыточной  деформации.  Применительно  к  проблеме  укрепления  маточно-влагалищного  анастомоза  имплантат  берет  на  себя  основную  функцию  «запирательного»  аппарата  матки  и  обеспечивает  функциональную  опору  и  устойчивость  маточно-влагалищного  анастомоза  к  воздействию  внутриматочного  и  внутрибрюшинного  давления.  Имея  развитую  поверхность,  сетка  несет  основную  нагрузку,  равномерно  распределяет  ее  по  площади  анастомоза,  исключает  возможность  локальной  концентрации  усилий  и  связанных  с  ними  разрывов  или  пролежней  и  свищей. 

Важным  моментом  является  способность  сетки  из  сверхэластичной  нити  никелида  титана  повторять  форму  любой  поверхности  без  предварительной  деформации,  что  применительно  к  решаемой  проблеме  позволяет  зафиксировать  маточно-влагалищный  анастомоз  непосредственно  в  ходе  операции,  обеспечивая  необходимый  «запирательный»  эффект.  Сетка  из  нити  никелида  титана  с  эффектом  сверхэластичности  участвует  во  всех  деформационных  процессах  окружающих  ее  тканей,  так  как  способна  многократно  возвращаться  в  исходное  состояние,  обеспечивая  пластичность  и  надежную  прочность  сформированного  анастомоза,  что  важно  с  учетом  планируемой  беременности  у  данной  категории  больных.  При  этом  сетчатый  имплантат  не  мешает  срастаться  прилегающим  друг  к  другу  матке  и  пузырно-влагалищной  фасции.

Выбор  толщины  нити  в  пределах  0,08—0,1  мм  обусловлен,  с  одной  стороны,  достигнутыми  на  данный  момент  технологическими  возможностями  изготовления  тонких  нитей  —  порядка  0,08  мм,  с  другой  стороны  —  необходимостью  обеспечения  достаточной  эластичности  сетчатой  структуры.  При  диаметре  нити  более  0,1  мм  эластичность  имплантата  признается  недостаточной.  Развитие  технологии  получения  никелид-титановой  нити  позволяет  прогнозировать  переход  на  более  тонкие  нити  [10].

Размеры  ячейки  в  пределах  3—5  мм  обусловлены,  с  одной  стороны,  возможностью  переплетения  нити,  обладающей  конечной  эластичностью,  с  другой  стороны  —  возможностью  предотвращения  пролабирования  тканей  в  просветы  сетки.  Ширина  сетчатого  имплантата  в  пределах  4—5  см  соответствует  анатомии  дефекта,  обеспечивая  покрытие  тканей  по  обе  стороны  анастомоза.  Плетение  имплантата  в  виде  чулка  обеспечивает  отсутствие  травмирующих  торчащих  концов  металлических  нитей,  и  кроме  того  возможность  адаптации  чулка  по  ширине  соответственно  конфигурации  дефекта.  Длина  сетчатого  имплантата  в  пределах  5—7  см  соответствует  анатомии  дефекта,  позволяя  сделать  не  менее  одного  полного  оборота  вокруг  анастомоза  с  небольшим  перекрытием.  Наложение  сетчатой  структуры,  облегающей  зону  анастомоза,  обеспечивает  непосредственно  в  момент  операции  перенос  напряжений  с  швов  на  имплантат,  что  в  значительной  степени  снимает  вероятность  негативных  последствий.  Фиксация  имплантата  поверхностными  швами  не  связана  с  созданием  травмирующих  проколов  и  создает  минимальные  усилия,  поскольку  лишь  иммобилизует  имплантат  на  ближайший  момент,  предотвращая  его  соскальзывание.

Кроме  того,  важным  моментом  ведения  данной  категории  больных  является  динамическое  наблюдение  в  послеоперационном  периоде  с  оценкой  анатомической  и  функциональной  состоятельности  анастомоза.  В  этом  плане  использование  сетки  из  сверхэластичного  никелида  титана  достаточно  оправдано,  так  как  не  создает  препятствий  для  ультразвукового  мониторинга  в  различные  периоды  динамического  наблюдения  за  больными.  Кроме  того,  с  учетом  рентгеноконтрастности  данного  материала  возможно  проведение  обзорной  рентгенографии  с  целью  оценки  состояния  анастомоза.

Таким  образом,  в  настоящее  время  органосохраняющее  лечение  в  объеме  радикальной  абдоминальной  трахелэктомии  занимает  достойное  место  среди  хирургических  вмешательств,  выполняемых  в  современной  онкогинекологии.  Перспективным  направлением  исследований  является  оценка  онкологической  эффективности  и  анализ  отдаленных  результатов  после  проведенных  радикальных  трахелэктомий  различных  модификаций,  разработка  реабилитационных  мероприятий,  включающих  психологические,  физиотерапевтические,  лекарственные  аспекты.  Большой  интерес  представляют  исследования,  посвященные  оценке  особенностей  фертильности,  течения  беременности,  перинатальных  исходов,  а  также  качества  жизни  больных  после  проведенного  органосохраняющего  лечения.

Список  литературы:

1.Адамян  Л.В.,  Жордания  К.И.,  Белобородов  С.М.  Репродуктивная  функция  у  онкологических  больных.  Как  сохранить  возможность  иметь  детей  //Вопросы  онкологии.  —  2004.  —  №  503.  —  С.  279—292.

2.Антипов  В.А.,  Е.Г.  Новикова,  О.С.  Балахонцева,  А.С.  Шевчук.  Особенности  функциональной  и  анатомической  реабилитации  после  радикальной  абдоминальной  трахелэктомии  //  Проблемы  репродукции.  —  2010.  —  №  1.  —  С.  103—107.

3.Антипов  В.А.,  Е.Г.  Новикова,  О.С.  Балахонцева,  А.С.  Шевчук.  Радикальная  абдоминальная  трахелэктомия:  технические  аспекты  //  Вопросы  онкологии.  —2010.  —  Том  56.  —  №  1.  —  С.  36—42.

4.Чойнзонов  Е.Л.,  Писарева  Л.Ф.,  Жуйкова  Л.  Д.  Злокачественные  новообразования  в  Томской  области  в  2004—2009  гг.  Оценка  качества  диагностики.  //  Сибирский  онкологический  журнал.  —  2011.  —  №  3.  —  С.  29—34.

5.Dargent  D.  Radical  trachelectomy:  an  operation  that  preserves  the  fertility  of  young  women  with  invasive  cervicalcancer  //  Bull.  Acad.  Natl.  Med.  2001.  Vol.185(7).  —  P.  1295—304.

6.Dargent  D.  Using  radical  trachelectomy  to  preserve  fertility  in  early  invasive  cervical  cancer  //  Contemporary  OB/GYN  2000.  May.  —  P.  23—49.

7.Karam  A.,  Feldman  N.,  Holschneider  C.H.  Neoadjuvant  cisplatin  and  radical  cesarean  hysterectomy  for  cervical  cancer  in  pregnancy  //  Nat.  Clin.  Pract.  Oncol.  —  2007.  —  Vol.  4.  —  P.  375—380.

8.Palaia  I.,  Pernice  M.,  Graziano  M.  Neoadjuvant  chemotherapy  plus  radical  surgery  in  locally  advanced  cervical  cancer  during  pregnancy:  a  case  report  //  Am.  J.  Obstet.  Gynecol.  —  2007.  —  Vol.  197.  —  P.  e5—e6.

9.Salafia  CM,  Minior  VK,  Lopez-Zeno  JA,  Whittington  SS,  Pezzullo  JC,  Vintzileos  AM.  Relationship  between  placental  histo  Int.J.  Med.  Sci.  2010.  20:67-71.

10.Ungar  L.  Update  on  radical  abdominal  trachelectomy.  Abstracts  of  International  Video  Workshop  on  radical  surgery  in  gynecological  oncology.  Prague  2008.  —  Р.  15—19.