ТРОМБОЗ  МОЗГОВЫХ  СИНУСОВ

Капустина  Злата  Александровна

студент  3  курса,  факультета  лечебного  дела  и  педиатрии

НИУ  БелГУ, 
РФ,  г.  Белгород

E-mail:  zlata.kapustina@mail.ru

Чефранова  Жанна  Юрьевна

научный  руководитель,  д-р  мед.  наук,  профессор,  кафедра  нервных  болезней  и  восстановительной  медицины,  факультет  лечебного  дела  и  педиатрии 
НИУ  БелГУ, 
РФ,  г.  Белгород

Тромбоз  мозговых  синусов  (ТМС)  считается  достаточно  редким  заболеванием,  клинические  и  неврологические  проявления  которого  могут  быть  весьма  разнообразными.  К  сожалению,  в  настоящее  время  врачи  общей  практики,  терапевты,  а  также  неврологи  недостаточно  информированы  о  возможности  развития  данного  заболевания  при  различных  патологических  состояниях.  В  связи  с  этим,  у  многих  пациентов  ТЦВС  диагностируется  редко,  зачастую  в  поздние  сроки,  что  оказывает  влияние  на  длительность  лечения  и  прогнозы  к  реабилитации.  В  отечественной  литературе  встречаются  единичные  исследования,  в  основном  ретроспективные,  которые  посвящены  этой  проблеме.  Статистические  данные  во  всем  мире  свидетельствуют  о  неуклонном  росте  частоты  тромботического  поражения  вен,  связанной  с  общим  постарением  населения,  увеличением  распространенности  онкологических  заболеваний,  частым  возникновением  наследственных  и  приобретенных  нарушений  системы  гемостаза,  неконтролируемым  приемом  гормональных  препаратов  и  ростом  травматизма.

В  2003  году  было  начато  крупнейшее  международное  исследование  посвящённое  ТЦВС  —  Международное  исследование  церебрального  венозного  тромбоза  (International  Study  on  Cerebral  Vein  and  Dural  sinus  Thrombosis  —  ISCVT).  Исследование  включало  624  пациента  с  подтверждённым  методами  нейровизуализации  асептическими  синус-тромбозами.

Статистические  данные  ISCVT  показали,  что  асептический  синус-тромбоз  встречается  во  всех  возрастных  группах,  с  пиками  встречаемости  у  новорождённых  и  взрослых  30—40  лет.  В  репродуктивном  возрасте  распределение  между  женщинами  и  мужчинами  составляет  3:1,  а  в  остальных  возрастных  периодах  различий  встречаемости  ТЦВС  между  полами  нет.  Женщины  были  значительно  моложе,  чем  мужчины,  на  момент  постановки  диагноза  (средний  возраст  34  и  42,  соответственно).  У  женщин  реже  встречались  хронические  проявления  симптомов  (5  %  против  13  %),  и  продолжительность  их  пребывания  в  стационарах  была  значительно  меньше,  чем  у  мужчин.

В  настоящее  время  известны  следующие  причины  и  предрасполагающие  этиологические  факторы  ТЦВС:

1. Инфекционные  причины.  Локальные:  септическая  травма;  внутричерепная  инфекция  —  абсцесс,  субдуральная  эмпиема,  менингит;  региональная  инфекция  —  отит,  синусит,  тонзиллит,  стоматит.  Генерализованные:  бактериальные  —  септицемия,  эндокардит,  туберкулез;  вирусные  —  корь,  гепатит,  герпетические,  цитомегаловирусные,  ВИЧ;  паразитарные  —  малярия,  трихинеллез,  токсоплазмоз;  грибковые  —  аспергиллез,  криптококкоз.
2. Неинфекционные  причины.  Локальные:  травма  головы;  состояния  после  нейрохирургических  вмешательств;  опухоли  (холестеатома,  менингиома,  метастатические);  окклюзии  внутренней  яремной  вены;  последствия  люмбальной  пункции,  эпидуральной  или  спинальной  анестезии.  Генерализованные:  любые  оперативные  вмешательства;  акушерско-гинекологические  —  беременность  и  послеродовый  период,  прием  оральных  контрацептивов;  сердечная  недостаточность;  нефротический  синдром;  выраженная  дегидратация  любой  этиологии;  злокачественные  новообразования;  наследственная  тромбофилия;  приобретенные  нарушения  коагуляции;  нарушения  пищеварения  —  цирроз,  болезнь  Крона,  язвенный  колит;  васкулиты;  саркоидоз;  прием  лекарственных  препаратов  (глюкокортикостероиды,  аминокапроновая  кислота,  L-аспаргиназа);

В  отдельную  группу  факторов  риска  относят  состояния,  которые  характерны  для  женщин  репродуктивного  возраста  —  гендерные  специфические  факторы  риска.  К  ним  относятся:  приём  оральных  контрацептивов,  беременность,  ранний  послеродовый  период  и  заместительная  гормональная  терапия.  Вероятность  тромбозов  у  беременных  в  10  раз  выше  по  сравнению  с  небеременными  женщинами  того  же  возраста.  Это  обусловлено  тем,  что  во  время  нормальной  беременности  происходит  физиологический  сдвиг  в  сторону  гиперкоагуляции  с  увеличением  числа  прокоагулянтных  факторов  и  снижением  фибринолитической  активности.  Однако,  по  данным  ISCVT,  самой  частой  причиной  является  использование  гормональных  противозачаточных  препаратов.

Особенности  венозного  оттока  от  головного  мозга  играют  определяющую  роль  в  патогенезе  ТЦВС.  В  венах,  которые  обеспечивают  отток  крови  от  мозга,  отсутствуют  клапаны,  но  между  ними  имеется  большое  количество  анастомозов;  венозное  давление  в  полости  черепа  соответствует  внутричерепному  давлению;  в  обеспечении  венозного  оттока  от  мозга  участвуют  церебральные  синусы,  которые  соединяются  с  наружными  венами  при  помощи  диплоических  вен.

По  локализации  частота  тромбозов  распределяется  следующим  образом:

в  верхнем  сагиттальном  синусе  —  от  60  до  98  %,  в  боковом  —  от  10  до  68  %,  в  прямом  —  до  25  %,в  пещеристом  —  до  5  %,  в  кортикальных  венах  —  от  4  до  50  %,  в  глубоких  венах  —  до  26  %.

Тромбирование  верхнего  сагиттального  синуса  возможно  при  инфицировании  кожных  покровов  головы  после  легких  черепно-мозговых  травм.  При  гнойном  отите  развивается  тромбоз  в  близко  расположенном  поперечном  или  каме-нистом  синусе,  реже  —  в  кавернозном  синусе  или  луковице  яремной  вены.  При  заболеваниях  глазницы  инфекция,  проникая  по  анастомозам  глазничной  вены,  вызывает  тромбоз  кавернозного  синуса.  При  воспалительных  процесссах  в  придаточных  полостях  носа  инфекция  переходит  в  пещеристую  пазуху.  Наиболее  частыми  среди  септических  ТЦВС  являются  тромбоз  пещеристого  синуса  и  тромбоз  бокового  синуса.

По  скорости  окклюзии  вен  и  развитию  клинической  симптоматики  ТЦВС  различают:  острое  начало  (симптомы  развиваются  менее  чем  за  48  часов);  подострое  (симптомы  развиваются  за  период  от  48  часов  до  30  дней);  хроническое  (нарастание  симптомов  длится  более  30  дней) 

Основными  клиническими  проявлениями  ТЦВС  являются:

головные  боли,  отек  диска  зрительного  нерва,судорожные  приступы,  очаговый  неврологический  дефицит  —  двигательный,  чувствительный,  парезы  зрительных  нервов,  нарушения  сознания,  двусторонние  или  альтернирующие  корковые  симптомы. 

Головная  боль  при  синус-тромбозе  имеет  свои  особенности.  Начинается  подостро  и  нарастает  по  интенсивности  в  течение  нескольких  дней,  постепенно  приобретает  устойчивость  к  воздействию  анальгетиков,  является  более  выраженной  в  ночное  время.  Редко  возникает  внезапно,  чаще  развивается  в  течение  суток,  всегда  усиливается  при  физической  нагрузке  и  нарастает  в  горизонтальном  положении,  часто  сопровождается  неврологической  симптоматикой.

Осложнения  ТЦВС:

• Синус-тромбозы  в  50  %  случаев  осложняются  развитием  отека  вещества  головного  мозга,  формированием  венозного  инфаркта  и  геморрагических  осложнений.
• Септический  тромбоз  синусов  мозга  сопровождается  тромбофлебитом  ретинальных  вен,  гнойным  менингитом,  абсцессом  мозга,  метастатическимим  абсцессами  в  легких,  септической  пневмонией,  тромбоэмболией  легочной  артерии. 
• Эпилептический  статус.

В  диагностике  ТЦВС  клинические  данные  всегда  должны  подтверждаться  методами  нейровизуализации  (КТ,  МРТ,  МР-ангиография/венография  или  церебральная  ангиография).  Диагностическая  ценность  этих  исследований  зависит  от  сроков  заболевания.  Так,  например,  в  начале  развития  ТЦВС  МРТ  может  не  выявить  каких-либо  изменений.  В  настоящее  время  КТ  является  одним  из  основных  методов  диагностики,  т.  к.  позволяет,  прежде  всего,  исключить  другие  состояния,  имеющие  сходную  клиническую  картину:  опухоль  головного  мозга,  абсцесс,  внутричерепную  гематому  и  т.  д.  В  острой  стадии  заболевания  наиболее  информативными  являются  КТ-  и  МРТ-венографии,  причём  КТ-венография  имеет  преимущества  в  чувствительности  и  специфичности.  Роль  ультразвуковых  методов  (ТКД,  ТКДГ)  в  диагностике  ТЦВС  на  данный  момент  остается  малоизученной.  При  проведении  ТКДГ  выявление  ретроградного  кровотока  по  базальным  венам  может  свидетельствовать  о  непроходимости  прямого  синуса.  Люмбальная  пункция  в  40  %  случаев  выявляет  повышение  давления  цереброспинальной  жидкости  без  изменения  её  состава. 

Прогноз  заболевания  ТЦВС  зависит  от  тяжести  состояния  пациента,  сроков  постановки  диагноза  и  своевременно  начатого  лечения.  Неблагоприятными  прогностическими  признаками  являются:  угнетение  сознания,  глубокая  кома,  геморрагические  инфаркты,  осложнения  в  виде  сепсиса,  плохо  купируемые  эпиприпадки,  эмболии  легочных  артерий,  тяжесть  основного  заболевания  (при  септических  синус-тромбозах).  По  литературным  данным  исход  ТЦВС:  полное  излечение  наблюдается  у  52—77  %  больных,  остаточные  явления  —  у  7—29  %,  смертность  составляет  —  5—33  %.

При  лечении  пациентов  с  ТЦВС  выделяют  этиотропную,  антитромбическую  и  симптоматическую  терапию.

1. При  септических  тромбозах  этиотропная  терапия  включает  применение  антибиотиков  широкого  спектра  действия,  проникающих  через  гематоэнцефалический  барьер,  а  также  хирургическую  санацию  очага  инфекции.  До  выяснения  этиологии  процесса  антимикробные  препараты  назначаются  эмпирически.  Причиной  ТЦВС  чаще  всего  бывают  грамположительные  кокки,  особенно  из  группы  стафилококков,  и  зеленящие  стрептококки  (70  %  случаев).

Препараты  выбора  для  стартовой  антибактериальной  терапии:

Цефалоспорины  3  поколения:  цефотаксим  (клафоран)  в  дозе  8—12  г/сут;  цефтриаксон  (роцерин)  —  по  2—4  г/сут;  цефтазидим  (фортум)  —  6  г/сут;  Цефалоспорины  4  поколения:  цефметазол  —  1—2  г/сут;  цефпиром  —  2  г/сут; 

Бета-лактамовые  антибиотики:  меропенем  по  6  г/сут  внутривенно.

Гликопептиды:  ванкомицин  по  2  г/  сутки  внутривенно.

Альтернативные  препараты:  пенициллины,  аминоглигозиды.

2. При  асептических  формах  ТЦВС  лечение  главным  образом  направлено  на  борьбу  с  тромбообразованием.  Основным  препаратом  антитромботической  терапии  является  гепарин.  Обычно  используют  однократное  начальное  внутривенное  введение  в  дозе  3000  Ед,  затем  дозу  увеличивают  до  25000—70  000  Ед/сут.  Оптимальным  методом  лечебного  применения  нефракционированного  гепарина  (НФГ)  является  непрерывная  внутривенная  инфузия  с  помощью  инфузамата.  Подбор  дозы  проводится  под  контролем  АЧТВ,  которое  должно  увеличиться  вдвое.  Гепарин  применяется  до  появления  положительной  динамики  симптомов  ТЦВС  у  больного.  Гепаринотерапию  проводят  в  течение  недели,  затем  применяют  непрямые  антикоагулянты  на  протяжении  не  менее  3  месяцев,  а  в  последующем  —  антиагреганты.  В  последние  несколько  лет  при  острых  венозных  тромбозах  используются  низкомолекулярные  гепарины  (НМГ):  дальтепарин,  надропарин,  эноксапа-рин.  Отличительной  особенностью  всех  НМГ  является  их  более  слабая  антикоагулянтная  активность,  чем  у  обычного  гепарина,  но  более  выраженный  противотромбический  эффект.  К  достоинствам  НМГ  относятся  меньшая  частота  геморрагических  осложнений,  пролонгированное  действие,  отсутствие  необходимости  частого  лабораторного  контроля.  При  лечении  ТЦВС  НМГ  вводят  дважды  в  сутки  в  переднюю  брюшную  стенку.  Лечебная  доза  эноксапарина  составляет  1мг/кг  массы  тела  больного  2  раза  в  сутки,  надропарина  —  0,6—1,2  мл.  Оральные  антикоагулянты  (варфарин)  подключают  на  срок  не  менее  3  месяцев  для  предупреждения  рецидивов  под  контролем  показаний  результатов  протромбинового  теста  —  МНО.  Рекомендуется  достигать  высокого  уровня  гипокоагуляции  (МНО  2,5).  В  период  постепенной  отмены  непрямых  антикоагулянтов  применяют  дезагреганты:  пентоксифиллин,  тиклопедин,  клопидогрель. 
3. Симптоматическая  терапия  направлена  в  основном  на  купирование  эпиприпадков  и  нормализацию  внутричерепного  давления.

Приводим  собственные  клинические  наблюдения,  выполненные  в  Неврологическом  отделении  ОГБУЗ  «Белгородская  областная  клиническая  больница  Святителя  Иоасафа»:

1. Пациентка  М.,  30-ти  лет,  была  госпитализирована  с  жалобами  на  выраженное  снижение  зрения  на  левый  глаз,  интенсивные  головные  боли.

Считает  себя  больной  около  2  недель,  когда  внезапно,  на  фоне  полного  благополучия,  появились  интенсивная  головная  боль,  рвота.  Простудные  заболевания,  заболевания  ЛОР-органов  —  отрицает.  В  течение  двух  месяцев  пациентка  принимала  оральные  контрацептивы.  При  неврологическом  осмотре:  снижение  зрения  на  левый  глаз  (видит  очертания  2  пальцев  с  расстояния  3  см),  левосторонний  экзофтальм,  сходящееся  косоглазие.  Осмотр  окулиста:  синдром  Фостера-Кеннеди  (застойный  диск  зрительного  нерва  справа,  частичная  нисходящая  атрофия  зрительного  нерва  слева).  Лабораторно:  лейкоциты  —  9,2  *10⁹  /л,  СОЭ  —  18  мм/ч.  СРБ  —  6,2,  фибриноген  —  6,2  г/л.  МРТ  головного  мозга:  МР-признаки  грубого  нарушения  гемодинамки  в  просвете  верхнего  и  нижнего  саггитальных,  прямого  и  правых  поперечного  и  сигмовидного  венозных  синусов.  Снижение  пнематизации  воздухоносных  ячеек  правой  височной  кости.

Проводилось  лечение  гепарином,  фраксипарином  и  варфарином,  пентоксифиллином,  дексазоном,  обезболивание  трамалом  и  анальгином.  При  выписке  была  проведена  повторная  МРТ  головного  мозга  и  венозных  синусов:  отмечалась  умеренная  положительная  динамика  —  уменьшение  протяженности  тромбоза,  появление  пристеночного  кровотока,  регресс  изменений  в  ячейках  пирамидки  правой  височной  кости.  Пациентка  была  выписана  на  амбулаторный  этап  лечения.  Назначены:  варфарин,  курантил,  кардиомагнил  под  контролем  МНО  (целевые  значения  МНО  2,5).  Через  2,5  месяца  при  контрольной  МР-венографии:  интракраниальные  вены  и  синусы  визуализируются  на  всем  протяжении. 

2. Пациент  К.,  23-х  лет,  госпитализирован  в  неврологическое  отделение  БОКБ  с  жалобами:  на  интенсивную  диффузную  головную  боль,  боль  в  глазницах,  невозможность  сомкнуть  веки,  тошноту,  неоднократную  рвоту  (более  5  раз  за  вечер),  выраженную  общую  слабость,  тянущие  боли  в  шее.

Из  анамнеза  заболевания:  считает  себя  больным  с  10.08,  когда  стали  беспокоить  локальные  боли  в  зоне  формирования  фурункула.  11.08  местная  боль  усилилась,  обратился  на  амбулаторный  прием  к  хирургу  —  диагноз:  Абсцедирующий  фурункул  волосистой  части  головы.  Произведено  вскрытие  фурункула.  Рана  обработана  антисептиками.  К  вечеру  11.08  —  головные  боли  значительно  усилились,  появилась  боль  в  лобно-орбитальной  области  слева,  отмечался  подъем  температуры  тела  до  37,8  С.  Утром  12.08  —  температура  тела  37,4  С,  появилось  выраженное  выпячивание  левого  глазного  яблока,  сильная  боль  в  левой  лобно-орбитальной  области.  Обратился  к  хирургу  повторно  12.08  —  диагноз:  состояние  после  вскрытия  фурункула  волосистой  части  головы  слева;  осмотрен  неврологом  —  c  подозрением  на  синус-тромбоз  (по  сito)  был  госпитализирован  в  неврологическое  отделение  БОКБ  Св.  Иоасафа.

  В  неврологическом  статусе:  состояние  больного  средней  степени  тяжести,  в  сознании.  Симптом  ригидности  затылочных  мышц  слабо  +  (1  п/п),  симптом  Кернига,  Брудзинского  (-).  Выраженный  двухсторонний  экзофтальм-  больше  слева,  хемоз,  отечность  век.  Ограничение  движения  глазных  яблок  в  горизонтальной  плоскости.  Выраженная  болезненность  точек  выхода  1,  2  ветвей  V  нерва  с  двух  сторон,  точек  затылочных  нервов.  Асимметрии  лица  нет,  бульбарных  расстройств  нет.  Сила  в  конечностях  S  =  D  —  5  баллов.  Рефлексы  симметричные.  Патологических  знаков  не  выявлено.  Лабораторно:  лейкоциты  —  20.2  *109  /л,  СОЭ  —  52  мм/ч.  СРБ  —  37,59  мг/л,  фибриноген  —  8,0  г/л.  Анализ  крови  на  стерильность:  выделен  St.aureus.  Окулист:  Частичная  офтальмопатия,  ангиопатия  сетчатки  OU.  Хемоз  конъюнктивы,  субконъюнктивальное  кровоизлияние  левого  глаза.  МР-венография:  МР-признаки  тромбоза  кавернозного  синуса  слева.

Получал  лечение:  1.  антибактериальную  терапию:  максицеф,  меронем,  цефотаксим,  метрогил.  2.  антитромботическую  терапию  и  дезагреганты:  гепарин,  клексан,  варфарин,  пентоксифиллин,  реополиглюкин.

3.  симптоматическую  терапию:  маннит,  перфалган,  ревалгин.  Дополнительно  применялись  нейропротекторы,  антигипоксанты:  Mg  SO4,  актовегин,  цитофлавин,  глицин,  вазонит,  детралекс. 

Был  выписан  с  улучшением:  головные  боли  не  беспокоили,  прошла  отечность  и  пастозность  лица;  в  анализах  крови  —  лейкоциты  —  10,3*109  /л,  СОЭ  —  43  мм/ч.  фибриноген  —  3,0  г/л.;  кровь  на  стерильность  —  стерильна;  на  момент  выписки  МНО-3.15.  На  амбулаторном  этапе  был  продолжен  прием  варфарина  2,5  мг/сутки  в  течении  3-х  месяцев  (под  контролем  МНО).  Через  3  месяца  была  проведена  контрольная  МР-венография:  интракраниальные  вены  и  синусы  визуализируются  на  всем  протяжении,  кровоток  в  них  не  изменен.

Рекомендации: 

1. Клиницисты  должны  помнить,  что  на  второе  место  по  частоте  выходят  церебральные  венозные  тромбозы,  связанные  с  приемом  оральных  контрацептивов.  Женщины  фертильного  возраста  относятся  к  группе  высокого  риска  по  ТЦВС,  а  развитие  острой  церебральной  катастрофы  в  послеродовом  периоде  должно  насторожить  о  возможности  развития  тромбозов  церебральных  венозных  синусов. 
2. У  пациентов  с  жалобами  на  интенсивные  головные  боли  в  диагностический  поиск  наряду  с  инсультом,  субарахноидальным  кровоизлиянием,  менингитом,  внутричерепным  объемным  образованием  или  кровоизлиянием  необходимо  включать  ТЦВС.  Помимо  тщательного  сбора  анамнеза,  оценки  неврологического  статуса,  исследования  ликвора,  осмотра  глазного  дна  необходимо  применение  современных  методов  нейровизуализации  с  обязательным  проведением  МР-венографии  головного  мозга.

Список  литературы:

1. Астапенко  А.В.,  Короткевич  Е.А.,  Антиперович  Т.Г.,  Сидорович  Э.К.,  Антоненко  А.И.  Тромбоз  церебральных  вен  и  синусов.//Медицинские  новости.  —  2004.  —  №  8.  —  С.  48—52.
2. Бердичевский  М.Я.,  Музлаев  Г.Г.,  Литвиненко  Д.В.,  Шагал  Л.В.,  Рыжий  А.В.  Современные  аспекты  диагностики  и  лечения  нарушений  венозного  кровообращения  головного  мозга.//  Неврол.  журнал.  —  2004.  —  №  2.  —  С.  47—51.
3. Кириенко  А.И.,  Матюшенко  А.А.,  Андрияшкин  В.В.  Острый  венозный  тромбоз:  базовые  принципы  терапии.//  Медицина  неотложных  состояний.  —  2006.  —  №  4(5).  —  С.  28—32.
4. Лихачев  С.А.,  Чечик  Н.М.,  Никитина  Л.И.,  Дорох  Е.А.  Диагностика  и  тактика  лечения  больных  с  тромбозом  церебральных  вен  и  синусов//  Медицинские  новости.  —  2005.  —  №  7.  —  С.  12—17.
5. Путилина  М.В.,  Ермошкина  Н.Ю.  Тромбоз  венозных  синусов.  Особенности  диагностики//Неврология.  —  2008.  —  №  2.  —  С.  38—42.
6. Семенов  С.Е.,  Абалмасов  В.Г.  Диагностика  нарушений  церебрального  венозного  кровообращения  с  применением  магнитно-резонансной  венографии.  Кемеровский  кардиологический  центр.  //Журн.  неврол.  и  психиатр.  им.  Корсакова.  —  2000.  —  №  10.  —  С.  44—50.
7. Скоробогатых  К.В.  Клинико-диагностические  аспекты  церебрального  венозного  тромбоза.//  Боль.  —  2007.  —  №  2(15).  —  С.  40—45.
8. Черний  В.И.,  Шраменко  Е.К.,  Кузнецова  И.В.  Тромбозы  и  эмболии.  //  Медицина  неотложных  состояний.  —  2007.  —  №  1(8).