КЛИНИЧЕСКАЯ  ХАРАКТЕРИСТИКА  ФАТАЛЬНОЙ  ГОСПИТАЛЬНОЙ  ТРОМБОЭМБОЛИИ  ЛЕГОЧНОЙ  АРТЕРТЕРИИ  У  ПАЦИЕНТОВ  ХИРУРГИЧЕСКОГО  ПРОФИЛЯ

Колесник  Виктор  Владимирович

студент  6  курса,  лечебного  факультета,  Белорусского

государственного  медицинского  университета, 
Республика  Беларусь,  г.  Минск

E-mail: 

Дубина  Юлия  Васильевна

студент  6  курса,  лечебного  факультета,  Белорусского  государственного  медицинского  университета, 
Республика  Беларусь,  г.  Минск

E-mail:  sims@mail.ru

Хрыщанович  Владимир  Янович

научный  руководитель,  д-р  мед.  наук,  доцент  2-й  кафедры  хирургических  болезней  УО  «Белорусский  государственный  медицинский  университет»,

Республика  Беларусь,  г.  Минск

E-mail:  vladimirkhс77@mail.ru

Венозный  тромбоэмболизм  (ВТЭ)  представляет  собой  одно  из  трех  наиболее  часто  встречаемых  сердечно-сосудистых  заболеваний,  которое  включает  тромбоз  глубоких  вен  (ТГВ)  и  ТЭЛА  и  ежегодно  развивается  у  100—200  человек  на  100  000  населения  [5,  с.  809—815].  Мета-анализ  историй  болезни  шести  стран  Европейского  Союза  (с  общей  численностью  населения  454,4  миллиона)  показал,  что  ТЭЛА  ежегодно  становилась  причиной  более  317  000  смертей,  три  четверти  из  которых  —  госпитальные,  при  этом  только  в  7  %  случаев  диагноз  был  установлен  до  наступления  смерти  [3,  с.  756—764].  У  пациентов  в  возрасте  старше  40  лет  частота  послеоперационной  летальности  от  ВТЭ  достигает  6—10  %,  и  с  каждой  последующей  возрастной  декадой  увеличивается  вдвое  [6,  с.  7—26].

Проведен  четырехлетний  ретроспективный  анализ  медицинской  документации  (история  болезни,  протоколы  операции  и  патологоанатомического  вскрытия)  2  215  пациентов,  умерших  в  450-коечном  хирургическом  стационаре  УЗ  «Городская  клиническая  больница  скорой  медицинской  помощи»  г.  Минска  в  период  с  1  января  2011  года  по  31  декабря  2014  года.  Группу  наблюдения  составили  пациенты  с  основным  хирургическим  заболеванием  (за  исключением  острого  тромбоза  глубоких  вен)  и  ТЭЛА,  обнаруженной  при  аутопсии  в  качестве  основной  причины  смерти.

Все  протоколы  вскрытия  сопоставлялись  с  историями  болезни.  Диагноз  «ТЭЛА»  считался  установленным,  если  до  момента  смерти  в  истории  болезни  высказывалось  предположение  о  наличии  легочной  тромбоэмболии.

За  четыре  года  из  1  801  аутопсии  в  26  (1,44  %)  случае  была  обнаружена  ТЭЛА  как  основная  причина  смерти.  Пациенты  мужского  пола  встретились  в  16  (61,5  %)  случаях,  женского  пола  —  в  10  (38,5  %)  случаях,  средний  возраст  которых  составил  69,7±14,6  лет.  Клинико-демографические  характеристики  26  пациентов  с  подтвержденным  на  аутопсии  диагнозом  ТЭЛА  представлены  в  таблице  1.  В  двадцати  пяти  (96%)  случаях  источником  эмболии  была  система  нижней  полой  вены.  Предположительный  диагноз  «ТЭЛА»  фиксировался  в  историях  болезни  19  (73  %)  пациентов.  Расхождение  клинического  и  патологоанатомического  диагнозов  по  основному  хирургическому  заболеванию  имело  место  в  2  (7,7  %)  случаях,  что,  вероятно,  было  связано  с  кратковременным  (<1  суток)  пребыванием  пациентов  в  стационаре.  В  соответствии  с  характером  соматической  патологии  пациенты  распределились  следующим  образом:  злокачественные  новообразования  желудочно-кишечного  тракта  (ЖКТ)  —  7  (27  %),  сочетанные  повреждения  (ЗЧМТ,  изолированные  переломы  костей)  —  9  (34,6  %),  неопухолевые  заболевания  поджелудочной  железы  и  билиарного  тракта  —  6  (23  %),  сердечно-сосудистые  заболевания  (тромбофлебит  подкожных  вен  нижней  конечности  и  рецидивирующая  ТЭЛА)  —  2  (7,7  %),  другие  (ОНМК,  многокамерная  вентральная  грыжа)  —  2  (7,7  %).

Четырнадцати  пациентом  (53,8  %)  из  26  выполнялись  различные  по  объему  экстренные  оперативные  вмешательства:  диагностическая  лапаротомия  и/или  санация  брюшной  полости  —  2  (14,3  %),  резекция  кишки  —  4  (28,65  %),  металлоостеосинтез  —  3  (21,45  %),  плевральная  пункция  —  2  (14,3  %),  грыжесечение  —  1  (7,1  %),  иссечение  язвы  12-перстной  кишки  —  1  (7,1  %),  трахеостомия  —  1  (7,1  %).

Таблица  1. 

Клинико-демографическая  характеристика  пациентов  с  подтвержденным  на  аутопсии  диагнозом  ТЭЛА  (n=41)

Диагностические  мероприятия,  направленные  на  верификацию  диагноза  «ТЭЛА»  и  ее  источника,  включали  ультрасонографию  вен  нижних  конечностей  у  пяти  (19,2  %)  из  26  пациентов,  определение  уровня  Д-димера  —  у  1  (3,8  %).  По  результатам  ультрасонографии  ТГВ  в  системе  нижней  полой  вены  был  выявлен  у  четверых  из  5  обследованных  пациентов.  У  пациентов  с  установленным  при  жизни  диагнозом  «ТЭЛА»  тромболитическая  терапия  или  хирургические  вмешательства  не  применялись.

В  результате  исследования  удалось  установить,  что  большинство  (73,1  %)  пациентов,  умерших  от  ТЭЛА,  были  в  возрасте  старше  60  лет,  что  согласуется  с  данными  R.  Alikhan  et  al.  [2,  с.  1254—1257],  M.  Fernandez  et  al.  [4,  с.  317—320],  А.А.  Баешко  и  соавт.  [1,  с.  18—22],  которые  приводят  более  высокие  цифры  летальности  в  этой  возрастной  категории  —  от  77,1  %  до  85  %.  Эта  возрастная  группа  населения  обращает  на  себя  внимание,  так  как  предрасполагающими  факторами  являются  снижение  физической  активности,  хроническими  заболеваниями,  атеросклеротическими  поражениями  сердечно-сосудистой  системы  [6,  с.  7—26].

Из  двадцати  шести  пациентов  в  7  случаях  обнаружены  злокачественные  новообразования.  Необходимо  отметить,  что  пациенты  с  онкологической  патологией  входят  в  группу  высокого  риска  развития  ВТЭ  даже  без  учета  других  возможных  факторов  [2,  с.  1254—1257].

При  сочетанных  повреждениях  и  переломах  крупных  костей  ТЭЛА  развивается  в  13  раз  чаще  [5,  с.  809—815],  пациенты  с  указанной  патологией  встретились  соответственно  в  34,6  %  случаев.

Выполненное  исследование  демонстрирует  большую  проблему,  имеющуюся  в  современной  медицине.  Распространение  ВТЭ  осложнений  остается  на  высоком  уровне.  Особенно  эта  проблема  остро  стоит  среди  пациентов  хирургического  профиля,  у  которых  среди  общих  с  другими  пациентами  терапевтического  профиля  факторов  риска  (возраст,  хронические  заболевания  и  др.)  имеется  фактор  оперативного  вмешательства.  Несмотря  на  некоторое  снижение  частоты  госпитальной  ТЭЛА  у  пациентов  хирургического  профиля  (в  сравнении  с  данными  литературы),  показатель  летальности  от  этого  осложнения  остается  довольно  высоким.  Так  же  обращает  на  себя  внимание  тот  факт,  что  предположительный  диагноз  ТЭЛА  был  выставлен  у  73  %  пациентов.  Но  диагностические  мероприятия  по  поиску  ТЭЛА  ограничивался  лишь  ультрасонографией  вен  нижних  конечностей  в  19,2  %  и  определением  уровня  Д-димера  в  3,8  %  случаях.  Большая  распространенность  оперативной  активности,  рост  злокачественных  новообразований,  старение  населения,  повышенный  уровень  травматизма  –  это  факторы  риска  ВТЭ,  которые  непременно  будут  сопровождать  современное  общество.  Таким  образом  остается  важным  вопрос  профилактики  и  своевременной  диагностики  ТЭЛА  среди  этой  категории  пациентов.

Список  литературы:

1. Баешко  А.А.  Распространенность  летальной  тромбэмболии  легочной  артерии  в  Минске  /  А.А.  Баешко  [и  др.]  //  Здравоохранение.  —  2012.  —  №  9.  —  С.  18—22.
2. Alikhan  R.  Fatal  pulmonary  embolism  in  hospitalised  patients:  a  necropsy  review  /  R.  Alikhan  [et  al.]  //  Journal  of  clinical  pathology.  —  2004.  —  Vol.  57.  —  P.  1254—1257.
3. 3.            Cohel  A.T.  [et  al.]  Venous  thromboembolism  (VTE)  in  Europe.  The  number  of  VTE  events  and  associated  morbidity  and  mortality  /  A.T.  Cohen  [et  al.]  //  Thrombosis  and  Haemostasis  —  2007.  —  Vol.  98  (4).  —  P.  756—764.
4. Fernandez  M.R.  [et  al].  Pulmonary  thromboembolism  in  hospitalized  patients  during  the  period  1994—2000:  an  autopsy  study  /  M.R.  Fernandez  [et  al.]  //  Anales  de  medicina  interna.  —  2006.  —  Vol.  23  (7).  —  P.  317—320.
5. Heit  J.A.  [et  al].  Risk  factors  for  deep  vein  thrombosis  and  pulmonary  embolism:  a  population-based  case-control  study  /  J.A.  Heit  [et  al.]  //Archives  of  Internal  Medicine.  —  2000.  —  Vol.  160  (6).  —  P.  809—815.
6. Kearon  C.  Epidemiology  of  venous  thromboembolism  /  C.  Kearon  //  Seminars  in  vascular  medicine  —  2001.  —  Vol.  1.  —  P.  7—26.