НОВЫЕ ПОДХОДЫ В ЛЕЧЕНИИ ГЕПАТИТА С

Евдокимова Елена Николаевна

студент 2 курса ОГБОУ «Усольский медицинский техникум», специальность фармация, г. Усолье-Сибирское

E-mail: vidrinka@mail.ru

Беляевская Александра Владимировна

научный руководитель, преподаватель ОГБОУ «Усольский медицинский техникум», г. Усолье-Сибирское

В России гепатитом C болеют около 5 миллионов человек, причем среди них на учете стоят только 18%. Но дело тут вовсе не в несознательности- многие просто не знают о своей болезни. Ее обнаруживают случайно, часто через несколько лет после заражения.

Этот вирус является причиной 20% случаев острого гепатита, 80% случаев хронического гепатита, 40% — терминального цирроза печени, 60% — гепатоцеллюлярной карциномы, 30% случаев трансплантации печени. Если не будут приняты неотложные меры, то через 10—20 лет смертность от вирусного гепатита С и его последствий увеличится в 3 раза.

Гепатит С – это воспаление печени, которое развивается вследствие инфицирования человека специфическим вирусом. Геном ВГC обладает чрезвычайно высокой гетерогенностью. Известно более 6 генотипов и более 50 подтипов вируса[1]. Вирусный гепатит С, среди всех видов гепатитов, имеет самый высокий процент хронизации — 70—85%. То есть, если человек заболел, то получить хроническую форму гепатита очень высока вероятность. Естественное течение вирусного гепатита С (от заражения до развития цирроза печени) занимает от 10 до 15 лет, а иногда и до 25 лет — в зависимости от образа жизни человека. Поэтому, когда человек обращается к врачу, то уже с крайне запущенной формой хронического гепатита и нередко уже на стадии цирроза печени.

Многие пациенты, страдающие хроническим гепатитом С, вынуждены длительное временя постоянно принимать сложные противовирусные препараты. Их действие направлено на подавление активности вируса внутри клеток печени и понижение уровня так называемой вирусной нагрузки. Самый ранний вариант лечения включает в себя комбинированную противовирусную терапию с использованием простого интерферона и рибавирина. Наиболее распространенной и часто применяемой схемой лечения хронического гепатита С в последние несколько лет являлась комбинированная противовирусная терапия, в состав которой входят пегилированный интерферон-альфа и рибавирин [3]. Пегилированный интерферон (то есть интерферон длительного действия) в отличие от обычного требует введения один раз в неделю и за счет стабильной концентрации в организме обеспечивает лучшую эффективность).

В зависимости от генотипа вируса, существуют разные сроки проведения терапии: Для тех, у кого выявлен 1 генотип вируса (50–75% больных с гепатитом С), срок лечения составляет до 48 недель, при этом Рибавирин назначают в полных дозах, соответственно весу. Для больных со 2 и 3 генотипом вируса гепатита С назначают курс лечения в 24 недели. При этом Рибавирин принимают по 800 мг, причем независимо от массы пациента[4]. Для больных с 4 и 6 генотипами (у нас в стране встречаются очень редко) назначают курс лечения в 48 недель. Для пациентов с 6 генотипом (редким для нашей страны) курс терапии выбирается индивидуально.

Однако, данная лекарственная комбинация имеет очень много побочных эффектов и, нередко, очень плохо переносится большинством пациентов. Еще больше усугубляет ситуацию необходимость проведения длительных лечебных курсов такой терапии, иногда лечение этими препаратами может затягиваться до 72 недель. В некоторых случаях такая терапия может привести к развитию фармакологической устойчивости вируса HCV к применяемым противовирусным препаратам. По этой причине довольно много пациентов с хроническим гепатитом С не могут получать данные препараты – в этом просто нет никакого смысла.

В зависимости от генотипа вируса эффективность такой терапии
 составляет от 40 до 80 процентов.

C 2011 года в тактике лечения больных произошли серьезные изменения. Это было связано с окончанием клинических испытаний новых лекарственных препаратов от гепатита С – противовирусных препаратов прямого действия (ПППД), которые в отличие от интерферонов, действуют не на пораженные вирусом клетки, а блокируют жизненный цикл самого вируса.

Первыми такими препаратами были Боцепревир и Телапревир [5]. Они применялись как третий компонент в стандартной противовирусной терапии и показали значительное повышение эффективности лечения, но только у пациентов с первым генотипом вируса. Однако, из-за серьезных побочных эффектов, на сегодня их назначение новым пациентам прекращено, хотя к покупке для больных, уже начавших терапию, они доступны.

Симепревир — это ингибитор протеазы ВГС второго поколения.

Препарат назначается в сочетании с пегилированным интерфероном и рибавирином для лечения ВГС 1 генотипа. Рекомендуемая продолжительность курса лечения тремя препаратами составляет 12 недель. По данным исследований, тройная терапия симепревир+пегинтерферон+рибавирин позволяет достичь стойкого вирусологического ответа у 80% пациентов.

Рекомендуемая доза — 150 мг один раз в день, принимается с едой.

Клинические фармакологи, фармацевты и врачи гепатологи вот уже много лет ведут научный поиск и пытаются синтезировать новые лекарственные препараты, которые обладали бы способностью противостоять коварному и ускользающему от иммунной системы человека вирусу гепатита С. Одной из таких новейших разработок последних лет стал препарат софосбувир, который выпускают под уже известным торговым названием «Совальди». Софосбувир впервые был одобрен в США и рекомендован к широкому клиническому применению в гепатологической практике совсем недавно, в конце 2013 года, но быстро зарекомендовал себя в качестве одного из наиболее эффективных препаратов с так называемой пангенотипической (эффективен для всех генотипов ВГС) противовирусной активностью, который в 2016 году с очень высокой вероятностью будет зарегистрирован в России и станет доступен для нуждающихся пациентов, страдающих хроническим гепатитом С.

Софосбувир представляет собой инновационный химиопрепарат прямого противовирусного действия. Принципиальная особенность препарата заключается в том, что он воздействует непосредственно на сам возбудитель гепатита С на разных этапах его жизни, тогда как прежние методы лечения достигали эффекта за счет стимуляции иммунной системы человека. Это эффективное и безопасное лечение, без побочных эффектов, удобное для пациентов. Всего 2-3 таблетки в день в течение короткого курса – 8-12 недель[4]. На практике такой режим означает, что можно будет совершать меньше визитов к врачу, нести меньше расходов, в том числе на лечение осложнений. Но самое главное, что, помимо прочего, терапия выступает в качестве прекрасной профилактики прогрессирования процессов цирроза, которые часто заканчиваются пересадкой печени. В исследованиях даже изучается, может ли комбинация трех или четырех ПППД сократить время лечения на 4 недели.

Не менее чем у 90% пациентов, принимавших софосбувир в сочетании с другими противовирусными лекарственными препаратами, было зарегистрировано полное клиническое и вирусологическое излечение.

Препарат софосбувир в обязательном порядке назначают в комбинации с другими противовирусными препаратами; режим монотерапии «софосбувир» не может быть рекомендован.

Длительность курса лечения в комбинации с большинством других противовирусных препаратов должна составлять не менее 12 недель, в некоторых случаях длительность курса лечения должна составлять не менее 24 недель (см. рекомендации Европейской ассоциации по изучению болезней печени по лечению гепатита С 2015).

Диаграмма 1. Успешность противовирусной терапии

На диаграмме 1. представлены этапы развития противовирусных препаратов и эффективность каждой терапии. 1 категория - ПВТ первого поколения интерферон+рибавирин. 2 категория - ПВТ пегинтерферон+рибавирин. 3 категория - тройная терапия – симепревир+пегинтерферон+рибавирин. 4 категория - ПППД софосбувир+рибавирин+пегинтерферон.

Эффективность этих препаратов позволила объявить вирусный гепатит С излечимым заболеванием. Однако, далеко не все пациенты могут получить такой результат. Он зависит от давности заболевания, степени поражения печени, когда пациент обратился к врачу-гепатологу, пола, возраста, генотипа вируса. Наиболее проблемными группами для лечения являются пациенты с 1 генотипом вируса, с циррозом, а также пациенты, не ответившие на противовирусную терапию или после успешного лечения получившие рецидив.

Большинство случаев заболевания проявляется в бедных странах, где вирус на основании его передачи при рождении, является эндемичным, и где, из-за заоблачных цен на медикаменты, в настоящее время невозможно было бы осуществить всеохватывающее обеспечение. Даже в промышленных странах, с учетом стоимости за 60000 евро за медикамент, возникает вопрос, должны ли в настоящее время все пациенты получать лечение, или же надежда на снижение цены в ближайшие годы может оправдать промедление в лечении.

По обновлённым данным Американская фармацевтическая компания "GILEAD" на 04.08.2015 года выдала лицензию 13 фармацевтическим компаниям Индии, которые имеют право производить и продавать на территории 101 бедной и развивающейся страны софосбувир - оригинальное название препарата SOVALDI(GILEAD)* по рекомендованной цене $300 за бутылку [2] (900$ за курс).

Стратегия борьбы с вирусом гепатита С включает комплексный подход, направленный на все звенья эпидемического процесса.

В первую очередь - это раннее выявление источника инфекции - скрытых инфицированных - путем проведения диспансеризации, с особенным акцентом на людей, входящих в группы риска.

Во-вторых, после выявления источника инфекции необходимо проведение противовирусного лечения для разрыва путей передачи возбудителя.

В-третьих, поскольку вопрос о вакцинопрофилактике находится в состоянии разработки, на первый план выступает неспецифическая профилактика - это санитарно-просветительная работа, особенно с молодежью, чтобы подрастающее поколение знало о возможных путях передачи вируса, также играет важную роль комплексная программа борьбы с наркоманией.

Таким образом, на сегодняшний день в борьбе с гепатитом С ведущая роль принадлежит неспецифическим профилактическим мероприятиям.

Кроме того, параллельно с этим необходимо разработать стандарты лечения хронических вирусных гепатитов, учитывающие все доступные в настоящее время схемы лечения. Создать регистр, в котором будет собрана информация не только о количестве больных, но и об особенностях заболевания (генотипе, степени фиброза, истории лечения и пр.), стандарты позволят оценить необходимый бюджет для лечения гепатитов в России.

Препараты для лечения ВГС созданы, необходимо сделать их доступными для большинства пациентов с ВГС до того момента, когда у них наступит декомпенсация цирроза печени и может понадобиться пересадка печени [5].

Список литературы:

1. Гепатит Info [электронный ресурс] — Режим доступа. —  http://www.hepatit.kz/world_gepnews  (дата обращения 10. 12.2015)

2. Конференция «Белые ночи гепатологии - 2015» [электронный ресурс] — Режим доступа. —  http://www.medsovet.info/news/5748 (дата обращения 08.12.2015)

3. Сапронов Г.В., Николаева Л.И. Вирус гепатита С: мишени для терапии и новые лекарственные препараты // Вопросы вирусологии. - 2012. - №5.

4. Современное лечение гепатита в Индии [электронный ресурс] — Режим доступа. —  http://www.gepatit.ru/pvt3/ (дата обращения 10.12.2015)

5. Incorporemedicalcenter [электронный ресурс] — Режим доступа. —http://www.in-corpore.ch/tag /гепатит-с-ru/ (дата обращения 04.02.2016)