О ВОПРОСАХ КЛАССИФИКАЦИИ И КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА

Инфекционный эндокардит (ИЭ) является распространённым заболеванием клапанного аппарата сердца. Распространение практик эндоваскулярных вмешательств и в целом любых инвазивных методов диагностики и лечения заболеваний, к сожалению, явственно коррелируют с увеличением частоты случаев ИЭ, что говорит о том, что актуальность новых подходов в классифицировании и диагностике только возрастает.

ESC в последних своих публикациях на эту тему предлагает следующую классификацию:

1. По виду клапанного аппарата и локализации инфекции:

— инфекционный эндокардит нативного клапана с локализацией в левых отделах сердца;

— инфекционный эндокардит протезированного клапана с локализацией в левых отделах сердца:

a. Ранний эндокардит протезированного клапана (в течении менее одного года после оперативного вмешательства на клапане);

b. Поздний эндокардит протезированного клапана (по прошествии более одного года после оперативного вмешательства на клапане);

— инфекционный эндокардит с локализацией в правых отделах сердца;

— инфекционный эндокардит, связанный с устройством (постоянный искусственный водитель ритма или кардиовертер-дефибриллятор).

2. По способу инфицирования:

— по связи с медицинской помощью:

a. нозокомиальный – симптоматика манифестировала более чем через 48 часов после оказания медицинской помощи;

b. ненозокомиальный - симптоматика манифестировала менее чем через 48 часов после оказания медицинской помощи;

— внебольничный инфекционный эндокардит – симптоматика манифестировала менее чем через 48 часов после оказания медицинской помощи у пациента, не соответствующего критериям больного нозокомиальной формой;

— инфекционный эндокардит, связанный с приёмом инъекционных наркотических препаратов.

Критерии постановки диагноза активный инфекционный эндокардит:

— инфекционный эндокардит с продолжительной лихорадкой и подтверждённой культурой крови;

— выраженный видимый воспалительный процесс, обнаруженный в ходе операции;

— получение пациентом антибиотикотерапии;

— гистологически подтвержденный воспалительный процесс.

Критерии постановки диагноза возвратный инфекционный эндокардит:

— рецидив ИЭ (повторение заболевания инфекционным эндокардитом, вызванным тем же возбудителем, спустя более чем 6 месяцев после манифестации первого эпизода);

— реинфекция (повторное инфицирование тем же или другим возбудителем, спустя менее, чем 6 месяцев после манифестации первого эпизода).

Кроме вышеперечисленных критериев, в практике применяются и другие.

1. По изначальному статусу клапанного аппарата:

 — первичный ИЭ – возникший в условиях неизменённых клапанов сердца;

— вторичный ИЭ – возникший в условиях наличествующих заболеваний клапанного аппарата.

2. По виду инфекционного агента: бактериальный (стрептококки, стафилококки, клостридии), вирусные, грибы, риккетсии, не установленный возбудитель.
3. Особые формы инфекционного эндокардита:

—  нозокомиальный инфекционный эндокардит;

— инфекционный эндокардит, возникший при условии имплантированного искуственного водителя ритма или кардиовертером-дифибриллятором;

— инфекционный эндокардит у пациентов с трансплантантами;

— инфекционный эндокардит на фоне приёма инъекционных наркотических веществ;

— инфекционный эндокардит у лиц пожилого и старческого возраста.

Клиническая картина инфекционного эндокардита условно подразделяется на следующие категории:

— клинические проявления септического характера, воспалительные процессы и разнообразные проявление иммунопатологии;

— диссеминированные очаговые воспалительные заболевания в разных частях тела с соответствующей им симптоматикой;

— тромбозы сосудов эмболами различного генеза (тромботические массы, агломерации бактерий), что ведёт к инфарктам;

— прогрессирующее поражение клапанного аппарата ведёт к развитию сократительной функции нарушению сократимости и возбудимости.

Наиболее характерным симптомом инфекционного эндокардита является лихорадка.  Вид лихорадки различен как по непосредственным показаниям температуры, так и по суточному ритму её изменения. Стоит отметить, что лихорадка может и вовсе отсутствовать, например при субарахноидальных кровоизлияниях, запущенной хронической сердечной недостаточности, выраженной почечной недостаточности, а также в целом у пациентов с ослабленными резистивными показателями и преклонного возраста.

Кожные покровы при ИЭ окрашены в зависимости от инфекционной нагрузки, выраженности анемии, состояния почек и наличия инфекционного гепатита. Так, окраска может варьироваться от бледновато-серой до желто-землистой. Частым явлением является появление геморрагической сыпи на конечностях, лице, слизистых оболочках, зачастую симметрично. Подобные петехии диаметром 1-2 мм присутствуют на коже, обычно 3-4 дня, при их наличии в более длительном временном промежутки приводит к гнойно-некротическому исходу и последующему рубцеванию. При тяжёлом течении ИЭ возможно формирование на ладонях и подошвах кровоподтёков до 5 мм (пятна Дженавея). При присоединении к васкулиту периваскулярной ткани образуются так называемые узелки Ослера до 15 мм под ногтевыми пластинками, на пальцах и подошвах.

Примерно в 50 % случаев наблюдаются артралгии за счёт кровоизлияний в надкостницу, её эмболии или периостита. Результаты некоторых когортных исследований гласят, что артралгии бывают единственным симптомом.

Относительно клапанов частота их поражения распределена следующим образом: аортальный клапан – 62-66%; митрального – 14-49%; трикуспидального – 1-5% (в 46% случаев наблюдается у наркоманов, использующих инъекционные формы введения наркотиков); сочетанное поражение аортального и митрального клапанов наблюдается в 13% случаев.

Наиболее характерным признаком поражения аортального клапана является повышенное пульсовое АД. Аускультативно это проявляется протодиастолическим шумом. Достаточно распространённым осложнением поражения аортального клапана является абсцесс корня аорты, что проявляется ишемией миокарда, вследствие сдавления коронарных артерий, перикардитом, нарушением AV-проводимости.

Для лёгких при ИЭ характерно диссеминированное поражение с различного генеза, как пример, абсцессы, инфаркты, плевриты, вплоть до отёка лёгких.

Стоит отметить, что ИЭ – заболевание, изученное далеко не до конца, и распространённость его проявлений создаёт условия для дальнейшего изучения.

Список литературы:

1. McKenney, P.T., Intestinal Bile Acids Induce a Morphotype Switch in Vancomycin-Resistant Enterococcus that Facilitates Intestinal Colonization / P.T McKenney, J. Yan, [et al] // Cell Host & Microbe – 2019. – Vol. 25 – P. 695-705.
2. Juttukonda, L. J., Dietary Manganese Promotes Staphylococcal Infection of the Heart / L. J. Juttukonda, E. T.M. Berends [et al] // Cell Host & Microbe – 2017. – Vol. 22. – P. 531-542.