ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА

Инфекционный эндокардит (ИЭ) – сложное с точки зрения диагностики и лечения заболевание и разнообразное в плане вызывающих его инфекционных агентов. Актуальность проработки новых, более совершенных методов ведения пациентов с ИЭ продиктовано тем фактом, что расширение практики инвазивных методов диагностики и лечения напрямую коррелирует с частотой возникновения ИЭ.

Основным принципом лечения ИЭ является приём антибактериальных препаратов длительностью 4-6 недель. Антибиотикотерапию следует начинать исключительно после достаточного для убедительного результата количества бактериологических исследований. Учёт дней до конца антибиотикотерапии следует вести начиная с суток, в которых впервые не была выделена гемокультура. По современным представлениям, до результатов идентификации инфекционного агента, рациональным считается применение эмпирической терапии. При остром характере течения следует применять оксациллин в купе с гентамицином, при подостром рациональным будет применение ампициллин с гентамицином.

Выбор схемы лечения ИЭ с положительной гемокультурой энтерококка или пенициллин-резистентного стрептококка:

— неэффективность пенициллина  (минимальная подавляющая концентрация (МПК) <8 мг/л) или к гентамицина (МПК<500 мг/л): бензилпенициллин 16-20 млн ЕД/сутки 4-6 раз в сутки в/в + гентамицин 3 мг/кг/сутки каждые 12 часов на протяжение 4 недель;

— пациенты с чувствительными к пенициллину и гентамицину стрептококку с условием наличия у больного аллергии на пенициллин: ванкомицин 30 мг/кг/сутки каждые 12 часов в/в + гентамицин 3 мг/кг/сутки каждые 12 часов в/в, 6 недель;

— невосприимчивые к пенициллину штаммы (МПК>8 мг/л): аналогично предыдущему пункту;

— высокоустойчивые к гентамицину устойчивые и малоустойчивые к ванкомицину штаммы (МПК 4-16 мг/л): необходимы дополнительные бактериологические исследования в купе с консультацией с микробиологом, возможно назначение срочного протезированного клапана

Выбор схемы лечения ИЭ с положительной гемокультурой и подтверждённым поражением нативного или протезированного клапана:

— поражение собственных клапанов; высокая чувствительность к пенициллину (МПК<0,1 мг/л):

a. Пациенты 65 лет и младше с неповышенным уровнем креатинина: бензилпенициллин 12-20 млн ЕД/сутки раз в 4-6 часов в/в, 4 недели и гентамицин 3 мг/кг/сутки (не более 240 мг/сутки) раз в 8-12 часов в/в, 2 недели

b. Пациенты 65 лет и младше с неповышенным уровнем креатинина с быстрым наступлением положительной динамики и неосложнённым течением: бензилпенициллин 12-20 млн ЕД/сутки раз в 4-6 часов в/в, 2-4 недели, первая из которых стационарно, последующее лечение – амбулаторно.

c. Пациенты старше 65 лет и/или повышенный уровень креатинина и/или аллергия на пеницциллин: бензилпенициллин с корректированной по уровню функционального состояния почек на 4 недели или цефтриаксон 2 г в/в 1 раз в сутки на 4 недели.

d. Пациенты с аллергией на цефалоспорины и пенициллин: ванкомицин 15 мг/кг каждые 12 часов в/в, 4 недели

— средняя чувствительность к пенициллину (МПК 0,1–0,5 мг/л) или протезированный клапан:

a. Бензилпенициллин 20-24 млн ЕД/сутки каждые 4-6 часов в/в или цефтриаксон 2 г/сутки в/в, 4 недели + гентамицин 1 мг/кг (не более 240 мг в сутки) каждые 8 часов в/в, 2 недели с переходом на цефтриаксон 2 г/сутки в/в 1 раз в сутки на следующие 2 недели.

b. Ванкомицин 15 мг/кг каждые 12 часов в/в, 4 недели.

— устойчивость к пенициллину (МПК>0,5 мг/л)

a. См. схему лечения для энтерококков

Схема лечения ИЭ с положительной гемокультурой стафилококка:

— схема А: эндокардит нативного клапана:

a. ИЭ, вызванный золотистым стафилококком, восприимчивым к метициллину, у пациента без аллергии на пенициллин: оксациллин 3 г. каждые 6-8 часов  в/в, не менее 4 недель недели + гентамицин 1 мг/кг  каждые 8-12 ч. (не более 240 мг/сутки) в/в в первые 3–5 дней лечения;

b. ИЭ, вызванный золотистым стафилококком, восприимчивым к метициллину, у пациента есть аллергия на пенициллин: ванкомицин 15 мг/кг каждые 12 ч. в/в, 4–6 недель + гентамицин 1 мг/кг каждые 8-12 ч. (не более 240 мг/сутки) в/в в первые 3–5 дней лечения;

c. ИЭ вызванный золотистым стафилококком невосприимчивым к метициллину: Ванкомицин 15 мг/кг каждые 12 ч. в/в, 6 недель.

— Схема Б: эндокардит протезированных клапанов:

a. ИЭ, вызванный золотистым стафилококком, чувствительным к метициллину: оксациллин 3 г. каждые 8 часов в/в + рифампицин 300 мг каждые 8 часов в/в, оба препарата на 4 недели + гентамицин 1 мг/кг каждые 8-12 ч. (не более 240 мг/сутки) в/в, в первые 2 недели лечения;

b. ИЭ вызванный золотистым стафилококком невосприимчивым к метициллину и коагулазонегативный стафилококк: Ванкомицин 15 мг/кг каждые 12 ч. в/в, 6 недель + рифампицин 100 мг каждые 8 часов в/в + гентамицин 1 мг/кг каждые 8-12 ч. (не более 240 мг/сутки) в/в, 6-8 недель.

Схема лечения ИЭ с негативной гемокультурой или при показаниях к неотложной терапии до выяснения инфекционного агента:

— ИЭ нативных клапанов: Ванкомицин 15 мг/кг каждые 12 ч. На протяжение 6-8 недель + гентамицин 1 мг/кг в/в каждые 8 часов, на протяжение 2 недель;

— ИЭ протезированных клапанов: Ванкомицин +15 мг/кг в/в каждые 12 часов на протяжение 4–6 недель;

Перед прекращением антибиотикотерапии проводят: трансторакальную ЭхоКГ для оценки функционального и морфологического статуса клапанного аппарата и подклапанных структур, стоматологическое обследование и лечение всех очагов одонтогенной инфекции, удаление всех внутривенных катетеров, проведение с пациентом профилактической беседы с возможным составлением обучающих материалов о профилактике рецидивов ИЭ, ознакомление с симптомами ИЭ, соблюдении гигиены полости рта, реабилитация лиц, принимающих инъекционные наркотические вещества.

Иммунотропная терапия, как вспомогательное звено, рекомендовано для лечения ИЭ: иммуноглобулин человека нормальный - октагам, эндобулин С/Д, при неотложных состояниях, таких как: аутоиммунные состояния по типу васкулитов, гломерулонефритов, септическом шоке, гиперреактивности в ответ на антибиотикотерапию.

В случае, если пациент на постоянной основе принимает антикоагулянты, их рекомендовано заменить гепарином. Пациентам, у которых в первые 2 недели течения ИЭ случались эпизоды эмболии в ЦНС следует временно приостановить приём антикоагулянтов.

Хирургические методы лечения ИЭ могут быть приняты к рассмотрению в следующих случаях: явления сердечной недостаточности, как острой, так и хронической, ИЭ грибковой этиологии, ИЭ левых отделов сердца, либо вызванный антибиотикорезистентной или грамотрицательной флорой, положительная гемокультура, выделенная спустя неделю с начала антибиотикотерапии, один или более эмболических эпизодов в течение первых 2 недель терапии антибиотиками, ЭхоКГ-признаки деструкции клапана - перфорации, разрыв, фистула или крупный паравальвулярный абсцесс, другие показания – вегетация более 10 мм на передней створке митрального клапана, сохранение вегетаций после эпизода эмболии и увеличение вегетаций в размере несмотря на соответствующую антимикробную терапию, ИЭ протезированного клапана.

Уже имеющиеся знания о методах лечения ИЭ, которыми мы располагаем на данный момент достаточно объёмны, но считаться исчерпывающими не могут. Следует продолжать изыскания на тему ИЭ с целью улучшения уже имеющихся методик и создания принципиально новых.

Список литературы:

1. Liu Y., Immunomimetic Designer Cells Protect Mice from MRSA Infection / Ying Liu, Peng Bai [et al] // Cell – 2018 – Vol. 174 – P. 259-270
2. Wozniak, J.M., Mortality Risk Profiling of Staphylococcus aureus Bacteremia by Multi-omic Serum Analysis Reveals Early Predictive and Pathogenic Signatures / J.M. Wozniak, R.H. Mills [et al] // Cell – 2020. – Vol. 182. – P. 1311-1327.