ЭТИОПАТОГЕНЕЗ ИДИОПАТИЧЕСКОЙ ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКОЙ ПУРПУРЫ

Система гемостаза организма человека выполняет функции, без которых полноценный гомеостаз представить невозможно – сохранение жидкого состояния крови, остановки кровотечения при повреждении сосудов.

Данная система очень сложна, вбирает в себя множество звеньев, нарушение даже одного из которых может нарушить весь каскад реакций и, значит, полноценный гемостаз вообще.

Одной из патологий, основным проявлением которой является геморрагический синдром, является идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура.

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (первичная иммунная тромбоцитопения) – аутоиммунное заболевание, обусловленное синтезом антител к структурам мембраны тромбоцитов и мегакариоцитов, следствием чего является не только повышенная деструкция тромбоцитов, но и неадекватный тромбоцитопоэз. Характеризуется изолированной тромбоцитопенией (<100,0×10⁹/л) и наличием/отсутствием гемморагического синдрома различной степени выраженности. Данное определение соответствует первичной иммунной тромбоцитопении.

Вторичной же иммунной тромбоцитопенией является таковая при других аутоиммунных заболеваниях (системная красная волчанка, антифосфолипидный синдром, ревматоидный артрит), т.е. вторичная иммунная тромбоцитопения в таком случаем является лишь симптомом основного заболевания.

Четкие критерии диагноза идиопатической тромбоцитопенической пурпуры отсутствуют, поэтому он является диагнозом исключения. Для его постановка требуется проведение комплексного обследования пациента, исключающего заболевания и состояния иммунной и неиммунной природы, вызывающие тромбоцитопению.

Распространенность заболевания составляет 5-20 случаев на 100 тыс. населения. Болеют пациенты всех возрастных групп примерно с одинаковой частотой. Среди женщин иммунная тромбоцитопения встречается в 2-3 раза чаще, чем у мужчин.

Этиология идиопатической тромбоцитопенической пурпуры до конца не известна. Пусковыми же факторами развития могут быть инфекции, чаще вирусной природы, беременность, стресс, хирургические манипуляции, физические нагрузки.

При иммунной тромбоцитопении синтезируются иммуноглобулина подкласса G₁ к гликопротеинам мембраны тромбоцитов (в основном к гликопротеинам IIb/IIIa, реже – к гликопротеинам Ib-IX-V, Ia/IIa, IV или VI) и образованием комплексов анттиген-антитело, Fc-фрагмент антитела которого фиксируется к Fcy-рецепторам макрофагов и дендритных клеток ретикулоэндотелиальной системы человека. Мегакариоциты костного мозга также экспрессирует некоторые из перечисленных гликопротеинов, поэтому тоже могут становиться мишенью для аутоантител. Разрушение комплекса антиген-антитело происходит, в основном, в селезенке, реже в печени и лимфатических узлах, а также путем цитотоксического и комплемент-зависимого лизиса.

Также в патогенезе идиопатической тромбоцитопенической пурпуре в ходе антителообразования играют роль субпопуляции T-лимфоцитов, дисбаланс T-хелперов первого и второго типов, подтипов цитотоксических CD8⁺-клеток и регуляторных T-лимфоцитов, цитокинов.

Классификация идиопатической тромбоцитопенической пурпуры:

1. По длитетельности течения заболевания:
   
   1. Впервые диагностированная с длительностью до 3 месяцев от постановки диагноза;
   2. Персистирующая с длительностью от 3 месяцев до года от постановки диагноза;
   3. Хроническая с длительностью более года от постановки диагноза;
2. По характеру и выраженности геморрагического синдрома:
   
   1. 0 степень: отсутствие синдрома;
   2. I степень: единичные петехии и экхимозы;
   3. II степень: незначительная кровопотеря (мелена, гематурия, кровохарканье);
   4. III степень: выраженная кровопотеря (кровотечения, требующие переливания крови, кровезаменителей);
   5. IV степень: тяжелая кровопотеря (кровоизлияния в головной мозг и сетчатку глаза и т.д.)

Тяжелая идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура – случаи заболевания, при котором проявились симптомы кровотечения в дебюте заболевания, потребовавшие назначения терапии/случаи возобновления кровотечений с необходимостью дополнительного лечения, повышающего число тромбоцитов/случаи, потребовавшие увеличения дозировки используемых лекарственных препаратов.

Рефрактерная форма идиопатической тромбоцитопенической пурпуры – случай заболевание, при котором не последовало адекватного ответа на разумно назначенную терапию/случай потери ответа после спленэктомиии необходимостью проведения дальнейшей терапии для купирования клинически значимых кровотечений.

Резистентная форма идиопатической тромбоцитопенической пурпуры – случай заболевания, при котором отсутствует или теряется ответ после 2 и более проведенных курсов медикаментозного лечения, требующие возобновления лечения.

Клинические идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура проявляется геморрагическим синдром, симптомами которого являются спонтанные или посттравматические петехиями и экхимозами (как единичными, так и генерализованными – петехиальная и экхимозная сыпи), петехиями и экхимоазми на слизистых оболочках, а также носовые и десневые кровотечения, меноррагии и метроррагии, в редких случаях наблюдаются кровотечения из желудочно-кишечного тракта, гематурия. Частота жизнеугрожающих кровоизлияний в подпаутинную оболочку не превышает 0,5%. В случае, если число тромбоцитов крови опускается ниже уровня в 30,0×10⁹/л, следует думать о тяжелом геморрагическом синдроме. Такая ситуация требует поиска дополнительных причин кровоточивости (коагулопатии, патологии сосудов и т.д.).

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура далеко не редкое заболевание, с которым может встретиться, пожалуй, каждый врач. Распространенность как первичной, так и вторичной иммунной тромбоцитопении диктует необходимость знания этиологии, патогенеза и классификации данных состояний.

Список литературы:

1. Knöbl, P., Thrombocytopenia in the intensive care unit : Diagnosis, differential diagnosis, and treatment / Medezinische Klinik, Intensivmedizin und Notfallmedizin – 2016. – Vol. 111. – P. 425-433.
2. Pecci, A., Thrombopoietin mutation in congenital amegakaryocytic thrombocytopenia treatable with romiplostim / A. Pecci., I. Ragab [et al] // EMBO Molecular Medicine – 2018. – Vol. 10. – P. 63-75.
3. Roweth, H.G., Parvin, S., Machlus, K.R., Megakaryocyte modification of platelets in thrombocytopenia / Current Opinion in Hematology – 2018. – Vol. 25. – P. 410-415.
4. Wille, K., Sadjadian, P., Griesshammer, M., Thrombocytosis and thrombocytopenia - background and clinical relevance / Deutsche Medezinische Wohenschrift – 2017. – Vol. 142. – P. 1732-1743.
5. Национальные клинические рекомендации по диагностике и терапии Ph-негативных миелопролиферативных заболеваний (истинная полицитемия, эссенциальная тромбоцитопения, превечный миелофиброз) / [под ред. Меликян, А.Л., Ковригина А.М. и других] – 2018. – 113 с.