ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ И ПОТЕНЦИАЛЬНО ИНФОРМАТИВНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ИДИОПАТИЧЕСКОЙ ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКОЙ ПУРПУРОЙ

Система гемостаза организма человека выполняет функции, без которых полноценный гомеостаз представить невозможно – сохранение жидкого состояния крови, остановки кровотечения при повреждении сосудов.

Данная система очень сложна, вбирает в себя множество звеньев, нарушение даже одного из которых может нарушить весь каскад реакций и, значит, полноценный гемостаз вообще.

Одной из патологий, основным проявлением которой является геморрагический синдром, является идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура.

Диагноз идиопатической тромбоцитопенической пурпуры является диагнозом исключения, в настоящее время не выявлено каких-либо специфических диагностических маркеров для нее.

Диагноз правомочен на основании следующих критериев:

– изолированная тромбоцитопения (<100,0×10⁹/л) как минимум в двух следующих друг за другом общих анализах крови;

– отсутствие морфологических и функциональных аномалий тромбоцитов;

– отсутствие патологий со стороны лимфоцитов, гранулоцитов и эритроцитов;

– нормальные показатели красной крови (гемоглобин, эритроциты, ретикулоциты) в отсутствие кровотечений;

– повышенное/нормальное количество мегакариоцитов в миелограмме;

– отсутствие явлений гиперспленизма и спленомегалии;

– отсутствие других патологий, которые могут вызывать тромбоцитопению;

– наличие высокого титра антител, ассоциированных с тромбоцитами (в то же время нормальных их уровень не исключает идиопатическую тромбоцитопеническую пурпуру).

Для диагностики идиопатической тромбоцитопенической пурпуры еобходимо проведение полного и комплексного обследования пациента, которое способно исключить заболевания и состояния иммунной и неиммунной природы, проявлением которых является тромбоцитопения.  Обследования подразделяются на обязательные (основные) и потенциально информативные.

Обязательные методы обследования:

1. Анамнез заболевания. В ходе сбора анамнеза устанавливаются факторы, которые могут предшествовать тромбоцитопении: инфекции как бактериальной, так и вирусной природы, вакцинация, лекарственные препараты, стресс, алкоголь, оперативные вмешательства и характер кровотечений после них (при наличии), варикозная болезнь, тромбозы, патологии со стороны сердечно-сосудистой системы, лечение их антикоагулянтами и дезагрегантами. Уточняется трансфузионный и трансплантационный анамнез, акушерский анамнез;
2. Семейный анамнез. Уточняются кровоточивость, тромбоцитопения, тромбозы и болезни системы гемостаза у кровных родственников пациента;
3. Физикальное обследование. Гипертермия, снижение индекса массы тела, симптомы интоксикации, гепато-, спленомегалии, лимфаденопатия, патология со стороны молочных желез, сердца, вен нижних конечностей требуют дополнительного обследования для исключения заболеваний и синдром, для которых тромбоцитопения является вторичной (вирус иммунодефицита человека, системная красная волчанка, антифосфолипидный синдром, лимфопролиферативные заболевания и т.д.);
4. Общий анализ крови. Обязательный оптический подсчет тромбоцитов, определение числа ретикулоцитов, оценка строения тромбоцитов, вычисление количество эритроцитов, нейтрофилов, подсчет скорости оседания эритроцитов. В случае идиопатической тромбоцитопенической пурпуры показатели гемограммы без существенных отклонений, кроме самой изолированной тромбоцитопении. Также возможны признаки постгеморрагической железодефицитной анемии и ретикулоцитоз после кровопотери;
5. Биохимический анализ крови. Определяются все основные параметры оценки состояния функционирования внутренних органов для выявления сопутствующей патологии;
6. Коагулограмма (активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновый индекс, тромбиновое время, фибриновое время). Расширенная коагулограмма (агрегация тромбоцитов с различными индукторами (аденозидифосфат, коллаген, ристомицин), уровень антитромбина III, D-димер и фибринолитическая активность) назначаются для дифференциальной диагностики идиопатической тромбоцитопенической пурпуры с формами нарушения плазменного гемостаза, нарушениями реологических свойств крови, приобретенными тромбоцитопатиями, вторичными иммуными тромбоцитопениями;
7. Колиичественный иммунохимический анализ крови. Позволяет диагностировать первичные или приобретенные иммунодефицитные заболевания, обнаружение которых может изменить тактику терапии заболевания;
8. Вирусологические исследования. Позволяют исключить заболевания вирусной природы, протекающие с тромбоцитопенией (вирус иммунодефицита человека, вирусные гепатиты C и B, герпесвирусы);
9. Диагностика H. pylori у пациентов с отягощенным язвенным анамнезом или клиническими проявлениями язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;
10. Исследование костного мозга. Гистологическое и цитологическое исследования позволяют исключить лимфопролиферативные заболевания, диелодиспластический синдром, апластическую анемию. Конкретно для идиопатической тромбоцитопенической пурпуры характерно нормальное или повышенное количество мегакариоцитов, отсутствие их морфологических аномалий. Трепанобиопсия показана при рецидивирующих и резистентных формал идиопатической тромбоцитопенической пурпуры, перед спленэктомией, у пациентов в возрасте >60 лет;
11. Прямая проба Кумбса. Рекомендуется к проведению у пациентов с анемией и ретикулоцитозом с целью исключения аутоиммунной гемолитической анемии и синдрома Фишера);
12. Маркеры тромбофилии. Рекомендуется определение маркеров при отягощенной тромботическом анамнезе, наличии агрегатов тромбоцитов в мазке крови, нормальной агрегации тромбоцитов при глубокой тромбоцитопении);
13. Ультразвуковое исследование и компьютерная томография брюшной полости и забрюшинного пространства, компьютерная томография грудной клетки. Проводятся с целью исключения лимфоидной гиперплазиии других объемных образований, которые исключили бы идиопатическую тромбоцитопеническую пурпуру;
14. Обследования, направленные на исключение онкологических патологий.

Потенциально информативные методы исследования:

1. Определение специфических антител к гликопротеинам мембран тромбоцитов. Высокий титр таких антител может свидетельствовать в пользу иммунного генеза тромбоцитопении;
2. Определение волчаночного антикоагулянта, антител к кардиолипинам, антител к β₂-гликопротеину I (исключение системной красной волчанки и антифосфолипидного синдрома);
3. Определение антител к тиреоидной пероксидазе (исключение аутоиммунного тиреоидита);
4. Определение антинуклеарных антител, антител к нативной ДНК (исключение системной красной волчанки).

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура далеко не редкое заболевание, с которым может встретиться, пожалуй, каждый врач. Распространенность как первичной, так и вторичной иммунной тромбоцитопении диктует необходимость знания принципов диагностики данных состояний.

Список литературы:

1. Knöbl, P., Thrombocytopenia in the intensive care unit : Diagnosis, differential diagnosis, and treatment / Medezinische Klinik, Intensivmedizin und Notfallmedizin – 2016. – Vol. 111. – P. 425-433.
2. Pecci, A., Thrombopoietin mutation in congenital amegakaryocytic thrombocytopenia treatable with romiplostim / A. Pecci., I. Ragab [et al] // EMBO Molecular Medicine – 2018. – Vol. 10. – P. 63-75.
3. Wille, K., Sadjadian, P., Griesshammer, M., Thrombocytosis and thrombocytopenia - background and clinical relevance / Deutsche Medezinische Wohenschrift – 2017. – Vol. 142. – P. 1732-1743.
4. Национальные клинические рекомендации по диагностике и терапии Ph-негативных миелопролиферативных заболеваний (истинная полицитемия, эссенциальная тромбоцитопения, превечный миелофиброз) / [под ред. Меликян, А.Л., Ковригина А.М. и других] – 2018. – 113 с.