ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ ТЯЖЕСТЬЮ СИМПТОМАТИКИ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ И ДИАМЕТРОМ ВОРОТНОЙ ВЕНЫ (ПО РЕЗУЛЬТАТАМ УЗИ)

Введение:

Цирроз печени – диффузный процесс, характеризующийся фиброзом и трансформацией нормальных тканей печени с образованием узлов, являющийся исходом ряда хронических заболеваний различной этиологии, среди которых большую роль играют хронический алкоголизм и гепатиты вирусной этиологии.

Одним из последствий цирроза печени является портальная гипертензия, синдром повышенного давления в системе воротной вены, которое возникает вследствие нарушения кровотока в портальных сосудах, печеночных венах и нижней полой вены.

Цирроз печени приводит к увеличению печеночного сосудистого сопротивления, вследствие чего увеличивается давление в системе воротной вены. Физиологическое портальное давление не превышает 12 мм рт. ст. (в среднем – 5-10 мм рт. ст.). Превышение отметки в 12 мм рт. ст. свидетельствует о развитии портальной гипертензии.

Портальная гипертензия может быть диагностирована с помощью методов ультразвукового исследования (УЗИ) и ультразвуковой доплерографии (УЗДГ) брюшной полости и ее органов.

УЗИ позволяет визуализировать изменение размеров печени и селезенки (спленомегалия как признак портальной гипертензии), расширение и извитость сосудов печени, свободную жидкость в брюшной полости (асцит как следствие портальной гипертензии).

С помощью УЗДГ определяется скорость и объем кровотока, а также, на поздних стадиях цирроза, наличие коллатералей (например, реканализованная пупочная вена).

Одним из признаков портальной гипертензии считается увеличение диаметра воротной вены более 13 мм, но его достоверность для диагностирования патологии ставится под сомнения вследствие того, что этот показатель весьма вариабелен, а также из-за возникновения с течением времени у пациентов с циррозом печени портокавальных анастомозов, которые за счет «сброса» кровотока могут уменьшить диаметр воротной вены.

Цель исследования:

Выявить связь между диаметром воротной вены, определенного с помощью УЗИ, у пациентов с циррозом печени и симптоматикой портальной гипертензии: отеки, асцит, телеангиоэктазии, ладонная эритема, кровотечения из варикознорасширенных вен (ВРВ), печеночная энцефалопатия.

Материалы исследования:

Проанализировано 11 пациентов с циррозом печени различной этиологии (8 вирус-ассоциированных, 3 алкоголь-ассоциированных), клиническая картина на момент поступления в стационар (наличие признаков портальной гипертензии: отеки, асцит, телеангиоэктазии, ладонная эритема, кровотечения из варикознорасширенных вен, печеночная энцефалопатия) и результаты УЗИ брюшной полости (конкретный показатель – диаметр воротной вены).

Результаты и обсуждения:

Клиническая картина пациентов на момент поступления в стационар:

Пациент 1. 45 лет, HCV-ассоциированный цирроз печени, болен в течение 5 лет. Поступил в отделение на плановое обследование, активно жалоб не предъявлял. На момент осмотра признаков портальной гипертензии нет.

Пациентка 2. 39 лет, HCV-ассоциированный цирроз печени, больна в течение 5 лет. Поступила в отделение планово для оценки компенсации. На момент осмотра признаков портальной гипертензии нет.

Пациент 3. 43 года, HCV-ассоциированный цирроз печени, болен в течение 4 лет. Поступил в отделение планово для оценки компенсации. На момент осмотра признаков портальной гипертензии нет.

Пациент 4. 49 лет, HBV-ассоциированный цирроз печени, болен в течение 8 лет. Поступил в отделение планово для оценки компенсации. На момент осмотра признаков портальной гипертензии нет.

Пациент 5. 46 лет, HCV-ассоциированный цирроз печени, болен в течение 4 лет. Направлен в стационар терапевтом с подозрением на прогрессирующую печеночную энцефалопатию. Больной несколько заторможен, снижены когнитивные функции. Телеангиоэктазии на верхней половине туловища и лице, ладонная эритема.

Пациент 6. 57 лет, цирроз печени, ассоциированный с алкоголизмом, болен в течение 11 лет. Доставлен в хирургическое отделение с клиникой кровотечения из ВРВ пищевода. Заторможен, снижены когнитивные функции. Телеангиоэктазии на верхней половине туловища и лице, ладонная эритема.

Пациент 7. 39 лет, HCV-ассоциированный цирроз печени, болен в течение 9 лет. Доставлен в хирургическое отделение с клиникой кровотечения из ВРВ пищевода. Заторможен. Телеангиоэктазии на верхней половине туловища и лиц.

Пациент 8. 63 года, цирроз печени, ассоциированный с алкоголизмом, болен в течение 13 лет. Доставлен с подозрение на гепаторенальный синдром, в состоянии алкогольного опьянения. Телеангиоэктазии на верхней половине туловища и лице, ладонная эритема.

Пациент 9. 44 года, HCV-ассоциированный цирроз печени, болен в течение 9 лет. Доставлен в хирургическое отделение с клиникой кровотечения из ВРВ пищевода. Заторможен. Телеангиоэктазии на верхней половине туловища и лице, ладонная эритема. Отеки нижних конечностей.

Пациент 10. 47 лет, цирроз печени, ассоциированный с алкоголизмом, болен в течение 8 лет.  Доставлен с подозрение на гепаторенальный синдром. Заторможен, нарушения когнитивных функций. Телеангиоэктазии на верхней половине туловища и лице, ладонная эритема. Отеки нижних конечностей.

Пациент 11. 56 лет, HCV-ассоциированный цирроз печени, болен в течение 15 лет. Доставлен в стационар в связи с напряженным асцитом. Заторможен. Печень не пальпируется. Телеангиоэктазии на верхней половине туловища и лице, ладонная эритема. Отеки нижних конечностей, асцит.

Проанализированы протоколы УЗИ со значением диаметра воротной вены.

Таблица 1.

Симптомы портальной гипертензии со значениями диаметра портальной вены пациентов с циррозом печени

Исходя из полученных данных, наблюдается следующее:

1. Из 4 пациентов (№ 1, 2, 3, 4) с отсутствующей симптоматикой портальной гипертензии диаметр воротной вены не превышает 13 мм (пациенты № 1, 3, 4), в то время как у одного из них (пациент №2) диаметр ее превышает норму;
2. Из 7 пациентов (№ 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11) с симптоматикой портальной гипертензии у 4 из них (№ 6, 7, 9, 11) диаметр воротной вены превышает 13 мм, в то время как у остальных (№ 5, 8, 10) диаметр вены находится в пределах нормы.

Вывод:

Диаметр воротной вены нельзя считать достоверным признаком портальной гипертензии, так как нельзя исключать вариабельность ее диаметра у конкретного человека (например, пациент №2), а также потому, что существуют пути «сброса» кровотока, в результате которого диаметр вены может уменьшаться, вследствие чего интерпретация данных УЗИ может исказиться.

Список литературы:

1. Тахбатуллин, М.Г., Возможности эхографии в диагностике цирроза печени и портальной гипертензии / М.Г. Тахбатуллин, Г.Р. Ахунова [и другие] // Практическая медицина – 2014. – № 3 – С. 54-61.
2. Гарбузенко, Д.В., Принципы ведения больных циррозом печени, осложненным асцитом / Клиническая медицина – 2017. – № 95. – С. 789-796.