ОПТИМАЛЬНЫЙ КРИСТАЛЛОИДНЫЙ РАСТВОР

Жизнедеятельность всего организма зависит от воды. По данным различных литературных источников содержание воды в организме человека составляет около 60 % от общей массы тела. Для мужчины массой 70 кг общий объём жидкости равен 42 л. Вода организма распределена между двумя жидкостными компартментами, которые разделены клеточной мембраной: внутриклеточная жидкость (67 % от общей массы воды) и внеклеточная жидкость (33 % от общей массы воды). В свою очередь внеклеточная жидкость разделяется на интерстициальную и внутрисосудистую. Важнейшей задачей внеклеточной жидкости является доставка клетке нутриентов и электролитов, а также удаление продуктов метаболизма. Объем жидкостных компартментов зависит от проницаемости мембраны для различных веществ, разности концентраций веществ по обе стороны мембраны, градиента давления и электрического потенциала на мембране для заряженных субстанций. У здоровых людей потребность в жидкости рассчитывается на основе потерь через желудочно-кишечный тракт (100-200 мл/сутки), неощутимых потерь (500-1000 мл/сутки через кожу и легкие) и диуреза (1000 мл/сутки).

Многие патологические состояния сопровождаются потерей воды, что требует восполнения ее объема. С этой целью используют инфузионную терапию в виде внутрисосудистого введения кристаллоидных и коллоидных растворов или их сочетания. Инфузионный раствор должен обладать следующими качествами: не оказывать негативного эффекта на прогноз заболевания, длительно удерживаться в сосудистом русле, не оказывать эффекта на электролитный состав плазмы и кислотно-основное состояние, не обладать отрицательными эффектами на гемостаз и иммунную систему, быть дешевым, простым в производстве, легко храниться и иметь длительный срок годности. В Республике Беларусь наиболее часто используемым раствором является 0,9 % раствор NaCl. При инфузии больших объемов 0,9 % раствора NaCl со скоростью 30 мл/кг/ч и более может возникнуть метаболический гиперхлоремический ацидоз, так как данный раствор содержит большое количество ионов хлора и натрия (по 154 мэкв/л), при нормальном содержании в плазме 105 мэкв/л и 145 мэкв/л соответственно. Поэтому возникает необходимость заменить ионы хлора на более слабые анионы: лактат, бикарбонат, цитрат, ацетат и другие.

Цель: выбрать наиболее оптимальный кристаллоидный раствор, зарегистрированный в Республике Беларусь, для возмещения объёма жидкости организма.

Задачи:

1. Рассмотреть кристаллоидные растворы, зарегистрированные в Республике Беларусь.

2. Определить в каждом растворе ионный состав, осмолярность, разницу сильных ионов (SID).

3. Произвести сравнение растворов по основным параметрам.

4. Анализ полученных результатов.

Рисунок 1. Сравнение кристаллоидных растворов, содержащих ацетат.

Рисунок 2. Сравнение кристаллоидных раствоов, содержащих лактат.

* – введение лактатов со скоростью до 100 ммоль/час не вызывает увеличение лактата плазмы крови при отсутствии тяжелых поражений печени, так как максимальная скорость утилизации лактата может достигать 450 ммоль/час.

Рисунок 3. Сравнение кристаллоидных растворов, содержащих другие анионы.

Примечания к рисункам:

БМП – РУП «Белмедпрепараты», Республика Беларусь;

НЗМП – ОАО «Несвижский завод медицинских препаратов», Республика Беларусь;

Фармлэнд – Белорусско-голландское совместное предприятие общество с ограниченной ответственностью «Фармлэнд», Республика Беларусь.

Ионный состав препаратов, приведённых в таблицах, был рассчитан на основании данных из инструкций по применению в реестре УП «Центр экспертиз и испытаний в здравоохранении».

Расчёт разницы сильных ионов (Strong Ion Difference, SID) проводили по формуле:

SID = (Na⁺ + K⁺ + Ca²⁺ + Mg²⁺) – (Cl^- + лактат).

Результаты и их обсуждения:

Растворы с высоким SID – «Ионоацетат», «Хлосоль», «Квинтасоль», «Трисоль» приводят к метаболическому алколозу, поэтому показаны для коррекции метаболического ацидоза, например, при тяжёлой диарее.

Растворы с низким SID и высоким содержанием Cl^- – «Рингер», «Риргер-гидрокарбонат», «Натрия хлорид» могут привести к метаболическому гиперхлоремическому ацидозу. Использование данных растворов наиболее целесообразно при гипохлоремии, например, при рвоте. Растворы «Ацесоль» и «Дисоль» имеют низкую осмолярность (246 мосмоль/л и 252 мосмоль/л соответственно) при нормальной осмолярности плазмы крови 290 ± 10 мосмоль/л, легко пронимают через стенки капилляров и быстро выводятся из сосудистого русла. Таким образом, растворы лишь кратковременно увеличивают объём жидкости. Внутривенное введение больших объёмов растворов «Ацесоль», «Хлосоль» и «Трисоль» может привести к гиперкалиемии и нарушению внутрисердечной проводимости из-за высокого содержания K⁺ (по 13 мэкв/л, 20 мэкв/л и 13 мэкв/л соответственно) при нормальном содержании в плазме до 5,5 мэкв/л. Растворы «Рингер-лактат», «Лактасол» и «Хартман» имеют значения SID, приближенные к 24 мэкв/л – полученное экспериментальным путём идеальное значение SID. Однако при введении больших объёмов данных растворов может развиваться алкалоз в результате повышенного образования бикарбонатов из избыточного лактата и разведения слабых кислот.

Данные препараты противопоказаны лицам с печеночной недостаточностью из-за уменьшения образования гидрокарбоната из лактата.

Выводы:

1. В Республике Беларусь представлены следующие кристаллоидные растворы: «Ацесоль», «Дисоль», «Ионоацетат», «Квинтасоль», «Лактасол», «Натрия хлорид», «Рингер», «Рингер-гидрокарбонат», «Рингер-лактат», «Трисоль», «Хартман» и «Хлосоль».
2.  Среди представленных на отечественном рынке кристаллоидных растворов оптимальными являются растворы «Рингер-лактат» (СП ООО «Фармлэнд»), «Лактасол» (СП ООО «Фармлэнд») и «Хартман» (ОАО «Несвижский завод медицинских препаратов»).
3. Представленные оптимальные растворы имеют недостатки и ограничения в применении, поэтому существует необходимость в создании «идеального» сбалансированного раствора.

Список литературы:

1. Анестезиология и реаниматология: учеб. / под ред. О. А. Долиной. 3-е изд., перераб. и доп. М. : ГОЭТАР-Медиа, 2006. 576 с.
2. Костюченко С. С. Теория Стюарта: роль физико-химического подхода в диагностике и лечении нарушений КЩС / C.C. Костюченко, А. А. Лапковский // Мед. панорама, 112 (4), стр. 14-18, май 2010.
3. Морган, Дж. Э. Клиническая анестезиология: пер. с англ. / Дж. Э. Морган, М. С. Михаил. Кн. 2. М.–СПб.: БИНОМ–Невский Диалект, 2000. С. 241–271.