ДИНАМИКА ИЗМЕНЕНИЙ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ У ПАЦИЕНТОВ С ДЕКОМПЕНСИРОВАННЫМ ТЕЧЕНИЕМ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ АЛКОГОЛЬНОЙ ЭТИОЛОГИИ

Введение. Прогрессирование цирроза печени в организме человека сопровождается целым рядом патофизиологических процессов, охватывающих многие органы и системы.

При развитии цирроза печени алкогольной этиологии в пораженном органе длительно функционируют адаптационно-приспособительные механизмы, необходимые для удовлетворения потребностей организма в связи с уменьшением процента функционирующей ткани печени.

В конечном итоге, при истощении этих механизмов, происходит значительная перестройка жизнедеятельности организма, сопровождающаяся изменениями в системах крови, гемостаза, эндокринной, иммунной системы, а также биохимического состояния организма.

Клинико-лабораторные показатели пациентов с алкогольным циррозом печени характеризуются изменениями, несвойственными циррозу печени другой этиологии, поэтому очень важно определить закономерности варьирования этих параметров во времени. Все вышеизложенное определило актуальность данной работы.

Цель исследования. Провести оценку динамики клинико-лабораторных показателей у пациентов с алкогольным циррозом печени и определить на основе данных изменений критерии прогнозирования его прогрессирования.

Материалы и методы исследования. Проведен анализ динамики изменений клинико-лабораторных показателей у 109 пациентов с декомпенсированным алкогольным циррозом печени (класс С по Child-Pugh), находившихся на лечении в отделении гепатологии ГУЗ «Гомельская областная специализированная клиническая больница» за период с 2014-2017 гг. Из них 64 мужчины со средним возрастом (51 ± 2,1) лет и 45 женщин, средний возраст которых составил (47 ± 1,7) лет.

Все пациенты, в зависимости от общего состояния, активности патологического процесса и сопутствующей патологии, получали соответствующую терапию: глюкокортикостероиды, энтеросорбенты, препараты, снижающие давление в системе портальной вены, диуретики, полиферментные препараты, инфузионную терапию глюкозо-солевыми растворами, заместительную терапию (альбумин, эритроцитарную массу, тромбоцитарную массу – по показаниям) и витаминотерапию.

Оценка тяжести состояния пациентов проводилась с помощью анализа клинико-лабораторных данных (ОАК, ОАМ, БАК и коагулограмма) в динамике наблюдения стационарного лечения.

Результаты полученных лабораторных и клинико-инструментальных данных были интерпретированы с помощью расчета Индекса Maddrey, который использовался для оценки тяжести алкогольного ЦП и жизненного прогноза пациентов исследуемой выборки.

Результаты работы и их обсуждение. При изучении показателей общего анализа крови (Рис. 1) выявлено, что у больных с алкогольным циррозом печени класса С по Child-Pugh на протяжении пребывания в стационаре ГУЗ «ГОСКБ» отмечалось достоверное снижение количества эритроцитов (р<0,05), гемоглобина (р<0,05) и тромбоцитов (р<0,01) по сравнению с показателями у здоровых лиц. Уровень эритроцитов, гемоглобина и тромбоцитов регистрировался значительно ниже нормы в период возобновления кровотечения из ВРВ пищевода. Возможной причиной тромбоцитопении является подавление алкоголем кроветворной функции костного мозга.

Рисунок 1. Динамика усредненных показателей ОАК у выборки пациентов за период 3-хнедельного пребывания в стационаре

Содержание лейкоцитов было в пределах нормальных значений у 38 пациентов (34,9%), а у 71 пациента (65,1%) отмечалось достоверное увеличение уровня лейкоцитов до 28,8±6,5*10⁹/л. Такой уровень лейкоцитоза обусловлен осложнениями ЦП в виде бактериальных инфекций (гепаторенальный синдром и гепатопульмональный синдром).

Статистически значимые изменения в ОАМ были выявлены у 35 пациентов (32,1%) в виде гематурии (усредненный показатель составил 26±8,3), лейкоцитурии (17±5,6), амилазурии (189±34,8) и протеинурии (0,6±0,4). Такие изменения отражают вовлечение в патологический процесс мочевыделительной системы с развитием тяжелого осложнения ЦП в виде гепаторенального синдрома.

В связи с большой вариабельностью биохимических показателей был проведен детальный анализ каждого изучаемого параметра в зависимости от степени их изменения за период нахождения пациентов на стац. лечении.

У пациентов с декомпенсированным циррозом печени алкогольной этиологии в 90 клинических случаях (82,6%) отмечается развитие синдрома холестаза и выявлена токсическая желтуха, это подтверждается нарушениями со стороны показателей функционирования печени. Данные представлены на рисунке 2.

Рисунок 2. Динамика усредненных показателей функционирования печени у выборки пациентов за период 3-хнедельного пребывания в стационаре

О синдроме холестаза свидетельствуют повышение у пациентов общего билирубина в среднем в 20 раз, а прямого и непрямого билирубина в 10 раз.

Показатели креатинина и мочевины остаются в пределах нормы, тогда как содержание общего белка снижается. В 90 клинических случаях наблюдаются значительное снижение общего белка и стабильно высокие показатели билирубина, что свойственно ЦП алкогольной этиологии и является его отличительной особенностью.

Такие значения показателей объясняются осложненным течением ЦП с сопутствующими отечно-асцитическим синдромом и энцефалопатией.

Отмечается увеличение концентрации аминотрансфераз (АлАТ, АсАТ) с 30±7,9 до 69±8,2 Ед/л, почти в 2 раза в сравнении с нормой, это свидетельствует о прогрессировании некробиоза в клетках печени. Соотношение АсАТ/АлАТ у исследуемой выборки равняется 2,3, что характеризует классический алкогольный генез ЦП.

Начиная с появления повторных кровотечений из ВРВ пищевода отмечается повышение фермента ЩФ (в среднем в 4-5 раз по сравнению с нормой). Такие изменения могут быть связаны с патологией различных систем, но сопутствующее повышение γ-ГТП до 164±15,8 Ед/л свидетельствует именно о декомпенсированном состоянии алкогольного ЦП.

По остальным показателям БАК достоверных изменений и отклонений от нормы у исследуемой выборки пациентов выявлено не было.

Наиболее чувствительным показателем цитолиза в печени является протромбиновое время.  У пациентов отмечается удлинение данного показа-теля за период стационарного лечения (Рис. 3), что наряду с уменьшением альбуминов в плазме крови свидетельствует о состоянии гипокоагуляции, которая предрасполагает к рецидивам кровотечений из ВРВ пищевода.

Рисунок 3. Динамика усредненных показателей коагулограммы у выборки пациентов за период 3-хнедельного пребывания в стационаре

Для оценки тяжести алкогольного ЦП и прогноза для жизни были рассчитаны индексы Maddrey. В исследуемой выборке составили от 52,7 до 60,5. Согласно С.И. Пиманову, значения ИМ>32 свидетельствует о вероятности летального исхода в 30-50% случаев во время текущей госпитализации.

По остальным показателям коагулограммы достоверных изменений и отклонений от нормы у исследуемой выборки пациентов выявлено не было.

Таким образом, оценка параметров ОАК, БАК, ОАМ, а также показателей коагулограммы свидетельствуют о сопряженности степени тяжести цирроза печени с изменениями целого комплекса лабораторных тестов.

Выводы:

1. Взаимосвязи, выявленные между изменениями клинико-лабораторных показателей и степенью тяжести ЦП, дают возможность использовать данные параметры для неинвазивной диагностики стадии цирроза печени.

2. Только комплексная оценка ОАК, ОАМ, БАК и коагулограммы позволяет не только диагностировать ЦП алкогольной этиологии, но и прогнозировать темпы его прогрессирования.

3. Такие показатели, как ПВ, АлАТ, АсАТ и общий билирубин могут применяться как основные критерии оценки тяжести ЦП в лабораторном мониторинге заболевания. В ранней диагностике осложнений и прогрессирования ЦП достоверным является расчет индекса Maddrey и соотношение АсАТ/АлАТ.

Список литературы:

1. Бельский, В.А., Заречнова, Н.В. Клинико-лабораторные маркеры послеоперационного течения пациентов с циррозом печени / В.А. Бельский [и др.] // Материалы III М/н научн.-практ. конференции «Высокие технологии в медицине» СТМ ∫ 2010 – 1 (2). – 110 с.
2. Гаренских, Н.В. Лабораторный мониторинг пациентов с циррозом печени: Автореф. дис. канд. мед. наук. – Санкт-Петербург, 2013. – 22 с.