СЕМЬЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНОГО КАК КЛИЕНТ СПЕЦИАЛИСТА ПО СОЦИАЛЬНОЙ РАБОТЕ

Важность проведения социальной работы с семьей психически больного можно рассматривать с двух позиций.

Первый ракурс заключается в том, что в настоящее время активное развитие по всему миру получила общественноориентированная психиатрия, где акцент в работе с пациентами психиатрических учреждений смещается на создание условий для их максимальной социальной реадаптации и ресоциализации. Данная цель достигается, в том числе, путем максимально возможного перенесения процесса оказания помощи в социальную сферу[10, c.56]. Эта установка реализуется, помимо привлечения в процессе оказания помощи внебольничных государственных и общественных психиатрических служб, в признании огромного значения вовлечения в процесс лечения и реабилитации микросоциума психически больных, в первую очередь, семьи.

Важность участия семьи в оказании помощи психически больным заключается, во-первых, в том, что именно члены семьи в большинстве своем становятся первыми свидетелями проявления патологических изменений в психическом здоровье своего родственника, они же являются источником большого количества информации для врача-психиатра, а, во-вторых, в том, что как показывают результаты исследований [7], [4], [11], микроклимат, установившийся в семье, оказывает существенное влияние на частоту рецидивов психических расстройств.

Однако здесь до сих пор актуальна проблема недостаточной грамотности родственников психически больных в вопросах проявления симптомов психических расстройств, особенностей их лечения, что порой выражается, например, в игнорировании лечебных мероприятий, отнесение патологических проявлений болезни к чертам характера больного и т.д., что выливается в затягивание обращения к врачу и, как следствие, в ухудшение прогноза лечения; проблема, связанная с ухудшением микроклимата в семье в результате отсутствия эффективных копинг-стратегий у родственников для борьбы со стрессом, вызванным известием о психическом заболевании их родного человека, отсутствия навыков для решения специфических проблем, использования непродуктивных коммуникативных стилей. Что требует вмешательства и коррекции со стороны специалиста с целью создания более благоприятной среды для ресоциализации и реадаптации пациента.

Кроме того, необходимость социальной работы с семьей психически больного может быть описана и с другого ракурса. Здесь нужно говорить о том, что известие о психическом заболевании у одного (или даже нескольких) членов семьи становится сильным ударом для их родных. При наличии такой стрессогенной ситуации возникает среда для ухудшения психологического, соматического состояния родных психически больных, для нарушения их социального функционирования, кроме того, подобная среда, как показывают исследования[12, c. 27-28], довольно часто обусловливает риск развития нарушений в психическом состоянии самих родственников (в рамках упомянутого исследования на предварительном этапе его проведения из 88 родственников, согласившихся принять участие в исследовании их клинических и психологических особенностей дезадаптации, только 35 человек (30,8%) вошли в группу условной психиатрической нормы, у остальных участников были диагностированы признаки психических расстройств разной нозологии и тяжести. В основном это были невротические, связанные со стрессом, расстройства (77,3%) и депрессивные расстройства (20,8%)). Эта проблема усугубляется современным состоянием оказания психиатрической помощи в России, так как в нашей стране слабо развита сеть внебольничных психиатрических учреждений, наличие которых, в основном, ограничивается лишь организацией дневных стационаров. Тем самым увеличивается в рамках нового подхода к оказанию психиатрической помощи и степенью его реализованности груз ответственности за психически больного родственника, возложенный на его семью. С тем, чтобы смягчить и преодолеть сложившуюся ситуацию, необходимо проводить целенаправленную работу с родственниками психически больных, привлекая к этому процессу грамотного специалиста.

Прежде чем приступить к описанию специфических проблем семей, имеющих психически больного родственника (здесь и в дальнейшем мы будем понимать под психически больным лицо, достигшее совершеннолетия, имеющее поставленный врачом психиатрический диагноз и являющееся пациентом психиатрической службы системы здравоохранения), на смягчение и преодоление которых направлена деятельность специалиста по социальной работе в сфере психического здоровья, считается необходимым рассмотреть нормативно-правовую базу, на основании которой семья психически больного определяется как получатель услуг специалиста по социальной работе.

Основным законом, регулирующим сферу психического здоровья в Российской Федерации является Федеральный закон РФ от 02.07.1992 № 3185-1 (ред. от 03.07.2016) «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»[2], формирующий правовые основы оказания психиатрической помощи, содержащий перечень видов социальной поддержки, гарантированный государством. Введение же должности специалиста по социальной работе в штат психиатрической больницы и описание его должностных обязанностей содержится в Приказе Министерства здравоохранения РФ от 16.09.2003 № 438 «О психотерапевтической помощи»[8]. Однако оба эти документа клиентом социальной работы определяют лишь пациента учреждений психиатрического профиля. Выделение семей психически больных в качестве получателей услуг специалиста по социальной работе закреплено лишь в локальных нормативных актах каждой конкретной психиатрической службы, например, в должностных обязанностях специалиста по социальной работе психиатрической больницы[3, c. 131].

Отсутствие закрепления семьи психически больного как клиента специалиста по социальной работе на государственном уровне проявляется, прежде всего, в отсутствии широкой практики применения программ помощи таким семьям, методологического обоснования работы с ними, в отсутствии принятых и утвержденных на государственном уровне методов и инструментов работы[6, c. 95].

Тем не менее семьи психически больных имеют огромный спектр проблем, нарушающий их привычное, доболезненное функционирование, и с определенным количеством этих проблем помочь справиться под силу специалисту по социальной работе.

Возникший ряд новых, специфических проблем перед родственниками психически больных, после выявления психического расстройства у одного из членов семьи, может быть подразделен на две группы: субъективные и объективные проблемы.

Субъективные проблемы – это «эмоциональная нагрузка, связанная с трудностями, возникающими у родственников в связи с заболеванием члена семьи, которые отражаются на их соматическом и психическом состоянии[5, c. 70].» К ним относятся[9, c. 390-392]:

• Принятие, или семейная перцепция заболевания. Данная проблема связана с трудностью для родственников не только понять, что их родному поставили диагноз психического заболевания, но и принять эту информацию, научиться с нею жить. Специалисту по социальной работе придется встретиться в своей практике и научиться работать с разными ситуациями принятия: отрицанием, ритуализмом, или формальным принятием при наличии отрицания тяжести расстройства, инновацией, или поиском нетрадиционных способов лечения на фоне принятия ситуации, бунтом, или агрессией по отношению к специалистам больницы и другим членам семьи. И только конформизм, или спокойное принятие, является желаемым сценарием, к которому нужно подвести родственников психически больных;
• Чувства скорби, печали, тоски, растерянности и беспомощности;
• Гипертрофированное чувство вины, которое деформирует мировоззрение и способно заметно снизить общую ресурсность семьи через ограничение мобильности и адекватной адаптивной способности;
• Символические потери, такие как: несбывшиеся мечты о будущем, рухнувшие планы и намерения, неоправданные ожидания и надежды;
• Хронизация грусти, то есть существование в замкнутом круге нарастания и спада чувства грусти, связываемого с колебаниями в состоянии больного родственника или с событиями личной биографии, без постепенного прохождения стадий психологического принятия ситуации;
• Эмоциональные встряски, связанные с восприятием изменений в состоянии больного родственника;
• Боль сопереживания.

Выраженность и интенсивность субъективных проблем семей варьируется от семьи к семье и зависит от многих факторов[9, c. 392]: с одной стороны, это такая группа факторов, как степень внутренней сплоченности, эмоциональной близости и вовлеченности, сформированное чувство долга, степень родства с больным, с другой – тяжесть расстройства и особенности его проявления. Влияние этих факторов необходимо учитывать при проведении вмешательства в ситуацию каждой конкретной семьи.

Объективные проблемы – это «ограничения и трудности, возникающие в различных областях жизнедеятельности[5, c. 70].» К ним относятся[9, c.392-395]:

• Слабая правовая защищенность интересов членов семьи, имеющей в своем составе психически больного родственника;
• Недостаточная информированность о правах и возможностях как их самих, так и их больного родственника, о болезни и ее симптомах, о методах терапии и о прогнозах, об организациях, способных оказать помощь и поддержку, и т.д.;
• Симптоматическое поведение. Данная проблема выражается в необходимости здоровых членов семьи постоянно адаптироваться к изменениям в поведении их больного родственника, жить в постоянном страхе агрессии или суицидального поведения со стороны больного;
• Необходимость здоровых родственников заботиться о психически больном, жертвуя своими потребностями и растрачивая собственные ресурсы, при отсутствии достаточно развитых навыков осуществления ухода, так как в силу болезни родственник, имеющий психическое расстройство, страдает дефицитом бытовых и социальных навыков, навыков личной гигиены, а также необходимость принимать решения и нести ответственность за больного родственника;
• Проблемы с собственным здоровьем, усугубляющиеся постоянным переживанием стрессогенных факторов, связанных с течением психического расстройства родственника;
• Стресс, и как результат, риск разрушения семьи. Объективными факторами, увеличивающими уровень напряженности в семье, становятся: бытовая неустроенность, финансовые затруднения, проблемы в трудовой сфере, конфликтность отношений в семье, возникающая, например, на почве перераспределения ролей, исполняемых членами семьи, и связанных с ними обязанностей, оказываемого давления со стороны родственников на больного, в результате неадекватной оценки его состояния и возможностей, недовольства жизненными трудностями, попытки защитить свое личное пространство, недовольства антисоциальными выходками больного, нехватки понимания и поддержки со стороны здоровых родственников[1, c. 92-93], неумение наладить контакт с психически больным родственником, ограничение социальной активности. Постоянное действие перечисленных факторов приводят к субъективному чувству утомления членов семьи, к их эмоциональному выгоранию;
• Система психиатрического обслуживания. Данная проблема выражается в недостаточной развитости этой системы в нашей стране, в формальном подходе к оказанию помощи со стороны специалистов психиатрических учреждений, в отсутствии общепринятой практики работы в учреждениях психиатрического спектра по оказанию помощи семьям психически больных;
• Стигма. Негативный образ, сложившийся в общественном мнении в отношении психически больных, оказывает сильное влияние и на его семью. Постоянное ожидание выпадов со стороны окружающих и боязнь развития заболевания у здоровых членов семьи запускает механизм развития самостигматизации. Все это влечет за собой снижение самооценки, стремление к изоляции от остального общества, чувство одиночества и стыда.

При этом стоит учитывать, что острота той или иной проблемы варьируется от семьи к семье, что требует индивидуализации помощи.

Кроме того, совокупность проблем, возникающих перед семьей психически больного, их сложность и спектр охвата сфер жизнедеятельности требует вмешательства не только специалиста по социальной работе, но и, например, психолога, психотерапевта и т.д.

Таким образом, определение семьи психически больного как клиента социальной работы не имеет признания на государственном уровне, поэтому этот вопрос остается на усмотрение каждой конкретной психиатрической службы, что приводит к дефициту учреждений, оказывающих поддержку семьям психически больных, а также к отсутствию стандартизированного процесса оказания помощи и оценки ее результатов.

Однако члены семей, имеющих в своем составе психически больного родственника, являются мульти проблемными клиентами, так как они сталкиваются с возникновением целого комплекса проблем, затрагивающего различные сферы их жизнедеятельности и требующих от них большего количества и более высокого уровня развития знаний, умений и навыков, для того, чтобы совладать с ними. Но зачастую эти знания и умения являются дефицитными для родственников психически больных. В результате, семьи нуждаются в работе с ними профессионалов различного профиля, в том числе, специалиста по социальной работе, чтобы приобрести должный уровень компетентности. При этом работа по повышению компетентности и стрессоустойчивости членов семьи должна начинаться как можно раньше, чтобы избежать серьезных осложнений ситуации в результате ее стагнации.

Говоря о социальной работе, стоит отметить, что она должна быть индивидуализирована, специалистом в каждом конкретном случае должна быть замерена, насколько это возможно, интенсивность и выраженность вышеперечисленных проблем, так как в каждом конкретном случае семья по-своему будет выстраивать иерархию важности, насущности проблем.

Список литературы:

1. Голенков, А.В. Домашнее насилие психически больных / А.В. Голенков, М.П. Сергеев // Вестник Чувашского университета. – 2006. – № 2. – С. 87 – 98;
2. Закон Российской Федерации от 02 июля 1992 N 3185-1 (ред. от 03.07.2016) «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://www.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc&base=LAW&n=200627&rnd=228224.2564329644&from=189588-0#0 (дата обращения: 11.02.17);
3. Зинкина, А.П. Профессиональные компетенции специалистов по социальной работе лечебно-реабилитационного учреждения/ А.П. Зинкина // Омский научный вестник. – 2011. – № 2 (96). – С. 130 – 133;
4. Корень, Е.В. Влияние групповой психосоциальной терапии с родителями на социальное функционирование детей и подростков с расстройствами шизофренического спектра / Е.В. Корень, Т.А. Куприянова // Социальная и клиническая психиатрия. – 2012. – Т. 22. – № 3. – С. 43 – 47;
5. Корман, Т.А. Качество жизни родителей детей, больных шизофренией / Т.А. Корман, В.В. Бочаров // Вестник Санкт-Петербургского университета. Серия 12. Психология. Социология. Педагогика. – 2010. – № 1. – С. 70 – 80;
6. Красильникова, Е.Д. Основные направления работы с семьей, воспитывающей ребенка с психической патологией / Е.Д. Красильникова // Вестник Тверского государственного университета. Серия: Педагогика и психология. – 2008. – № 4. – С. 95 – 101;
7. Ландышев, М.А. Психообразовательная работа с родственниками больных шизофренией с частыми госпитализациями / М.А. Ландышев // Социальная и клиническая психиатрия. – 2006. – Т. 16. – № 3. С. 99 – 103;
8. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 16.09.2003 № 438 «О психотерапевтической помощи» [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_94742/ (дата обращения: 11.02.17);
9. Судьин, С.А. Психическая болезнь и семья: субъективные и объективные проблемы / С.А. Судьин // Вестник Нижегородского университета им. Н.И. Лобачевского. – 2012. – № 2(1). – С. 390 – 395;
10. Хритинин, Д.Ф. Семейно-ориентированный подход к реабилитации лиц с психическими расстройствами / Д.Ф. Хритинин, Д.С. Петров, О.Е. Коновалов, Е.А. Брюн // Российский медико-биологический вестник им. академика И.П. Павлова. – 2009. – № 3. – С. 55 – 61;
11. Цыганков, Б.Д. Влияние семейной психологической помощи на частоту повторных госпитализаций и временную нетрудоспособность лиц с первым психотическим эпизодом / Б.Д. Цыганков, А.В. Солоненко, В.Г. Косенко // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. – 2009. – № 3. – С. 68 – 70;
12. Юрьева, Л.Н. Клинические и психологические особенности психической дезадаптации у родственников больных с первым психотическим эпизодом / Л.Н. Юрьева, Т.И. Шустерман // Социальная и клиническая психиатрия. – 2009. – Т. 19. – № 2. – С 26 – 31.