ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ КАК ФАКТОР ДЕКОМЕНСАЦИИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

Актуальность проблемы.

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) – одно из тех осложнений сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), которое занимает ведущее место в популяции, а дальнейший прогноз у лиц с данным синдромом остается плачевным. С каждым годом растет число пациентов с ХСН, случаи декомпенсации становятся все чаще, при этом профилактика и лечение данной патологии остаются на низком уровне. В РФ распространенность в популяции ХСН I–IV функционального класса (ФК) составила 7% случаев (7,9 млн. человек). Клинически выраженная ХСН (II–IV ФК) имеет место у 4,5 % населения (5,1 млн. человек). Распространенность терминальной ХСН (III–IV ФК) достигает 2,1 % случаев (2,4 млн. человек) [6]. Данные показатели выше, чем в европейских странах. Длительное латентное течение бессимптомной формы ХСН в течение пару лет может приводить к развитию клинически выраженных форм данного синдрома, лечение при этом становится менее успешным.

Параллельно с ССЗ в популяции высоко распространены острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ). Этиологическими агентами ОРВИ являются респираторные вирусы – риновирусы, коронавирусы, аденовирусы, респираторно-синцитиальный вирус (РСВ), энтеровирусы, а также вирусы гриппа и парагриппа – рис. 1 [2, 7].

Рисунок 1. Этиологическая структура ОРВИ.

В период вирусных эпидемий охватывается около 50 % населения. Какую же роль играют ОРВИ в декомпенсации ХСН? Есть ли эффективность профилактики декомпенсаций ХСН, воздействуя на инфекционный агент? Является ли сама ХСН фоном для ОРВИ?

Цель исследования.

Оценка влияния ОРВИ на развитие декомпенсации ХСН у больных с ишемической болезнью сердца (ИБС). Сравнение течения ХСН у больных с ОРВИ и больных, не имеющих острой инфекции. Выявление возможной предрасположенности к респираторным инфекциям у лиц, длительно имеющих ХСН. Оценка эффективности вакцинации в профилактике декомпенсаций ХСН.

Материалы и методы.

Проведено клиническое обследование 45 больных кардиологического отделения городской клинической больницы № 3 имени С.Р. Миротворцева, госпитализированных в период с января 2016 г. по март 2017 г. Исследуемые были в возрасте от 46 до 85 лет. Критериями включения явились: наличие ИБС, наличие/отсутствие ХСН по Фремингемским критериям и/или Общества специалистов по сердечной недостаточности (2013) [1], наличие/отсутствие симптомов ОРВИ (катаральный ринит, кашель, чихание, боль в горле, лихорадка более 37 ^оС, астения, головная боль и др.), наличие/отсутствие вакцинации от гриппа.

Исследуемые больные разделены на две группы: 1- больные, имеющие симптомы ОРВИ (48 %), 2 – больные, не имеющие симптомов ОРВИ – «здоровые пациенты» (51 %). Сравниваемые группы сопоставимы по возрасту. Тяжесть ХСН оценивалась по тесту с 6-минутной ходьбой и шкале В.Ю. Мареевой (2000), выражалась в ФК по NYHA (Классификация сердечной недостаточности Нью-Йоркской Ассоциации Кардиологов).

Результаты и обсуждение.

В группе исследуемых с ОРВИ преобладали – мужчины (67 %), а в группе  «здоровых» лиц – женщины (53 %). Согласно статистическим данным крупных исследований в РФ среди лиц с ХСН до 60 лет преобладает мужской пол, что ассоциируется с более ранней заболеваемостью ИБС и артериальной гипертензией (АГ) [3], а в возрасте более 60 лет – преобладает женский пол в 2,6 раз за счет большей продолжительности жизни [1, 3]. Средний возраст исследуемых больных в каждой группе составил 65 лет.

До поступления в клинику, по данным анамнеза, в группе пациентов с симптомами ОРВИ у 94 % больных регистрировалась ХСН, а у лиц, не имеющих респираторной инфекции – лишь в 68 % случаев.

Длительность ХСН в двух группах также была различной. Пациенты 1 группы (ОРВИ) в среднем имели большую продолжительность данного синдрома, чем «здоровые» пациенты - рис. 2. Так в 1 группе – большинство больных с длительностью ХСН до 5 лет и более, а во 2 группе – не оказалось ни одного больного с длительностью данного синдрома более 5 лет, при этом, 21 % больных вообще не страдали ХСН до госпитализации.

Рисунок 2. Длительность ХСН до госпитализации у больных с ОРВИ и «здоровых» лиц.

Исходя из вышеизложенных данных, ХСН является предрасполагающим фактором к развитию ОРВИ. Вследствие неадекватной перфузии органов и тканей по причине неэффективного сердечного выброса происходит задержка жидкости в тканях, ишемия, гипоксемия, развитие индуцированной формы вторичной иммунологической недостаточности. Нарушения в неспецифическом клеточном и гуморальном звене иммунитета (фагоцитоз, цитокиновая дизрегуляция и др.) ухудшают прогноз ХСН в плане присоединения инфекций, в т.ч. ОРВИ. [5, с. 8-11].

Прогрессирование ХСН до момента госпитализации в группе больных с ОРВИ наблюдалось в 77 % случаев, а в группе «здоровых» больных – лишь в 40 % случаев. Это свидетельствует о том, что даже однократный эпизод респираторной инфекции в течение года может существенно повлиять на прогрессирование и декомпенсацию ХСН.

Тяжесть ХСН в 2 группах сравнения также имела различия, преимущественно, в пользу 1 группы (ОРВИ) - рис. 3.

Рисунок 3. Структура больных в группах сравнения по ФК ХСН.

Так в 1 группе больных преобладали клинически выраженные формы данного синдрома: III (max) и IV ФК по NYHA. В группе «здоровых» лиц, напротив, преобладал II ФК (max). Следовательно, ОРВИ – является фактором более высокого ФК (в среднем на I) ХСН, по сравнению со «здоровыми» пациентами.

Из данных анамнеза пациентов было известно, что в группе пациентов с ОРВИ в течение последнего года вакцинацию никто не проводил, а во 2 группе 21 % больных имели плановую прививку от гриппа на текущий год. В исследованиях А.Н. Калягина, продемонстрирован эффект вакцинопрофилактики против возбудителей респираторных инфекций: в группе привитых пациентов в течение года увеличилась стадия ХСН (p=0.023), но практически не изменился ФК (p=0,324), а в группе пациентов, не получивших вакцину, увеличилась стадия ХСН (p<0.001) и функциональный класс (p<0.001) [4].

Заключение.

Среди больных с ХСН присоединению ОРВИ подвержен, в большей части, мужской пол. ХСН – является фоном для развития острых респираторных вирусных инфекций, которые, в свою очередь, являются провоцирующим биологическим фактором риска развития клинически значимых форм ХСН (III, IV ФК) и ее декомпенсации.

Вакцинопрофилактика острых респираторных вирусных инфекций снижает риск развития тяжелых форм ХСН и частоту ее декомпенсаций в период эпидемий текущего года. Для улучшения дальнейшего прогноза и, возможно, снижения летальности лицам, имеющим ХСН I-IV ФК, наравне с адекватной патогенетической терапией необходимо проводить массовую вакцинацию  в отношении ОРВИ.

Список литературы:

1. Агеев Ф. Т., Беленков Ю. Н., Фомин И. В. и др. Распространенность хронической сердечной недостаточности в Европейской части Российской Федерации – данные ЭПОХА–ХСН. Журнал Сердечная Недостаточность. 2006;7 (1): 112–115.
2. Бартлетт Дж. Инфекции дыхательных путей. Пер. с англ. М.: Бином; 2000; 192.
3. Беленков Ю. Н., Фомин И. В., Мареев В. Ю. Распространенность хронической сердечной недостаточности в Европейской части Российской Федерации-данные ЭПОХА–ХСН (часть 2). Журнал Сердечная Недостаточность. 2006;7 (3): 3–7.
4. Калягин А.Н. Возможности предупреждения декомпенсации хронической сердечной недостаточности за счет применения вакцин против возбудителей респираторных инфекций // Сибирский медицинский журнал, 2008, № 7. Стр. – 46-48.
5. Кочуева М.Н., Шалимова А.С., Кочуев Г.И., Браславская А.П. Роль иммуновоспалительных механизмов в развитии хронической сердечной недостаточности // Експериментальна i клiнiчна медицина. – 2010. - №3. Стр. 88-92.
6. Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., Арутюнов Г.П., Коротеев А.В., Мареев Ю.В., Овчинников А.Г. Национальные рекомендации ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике и лечению ХСН (четвертый пересмотр) Утверждены на Конгрессе ОССН 7 декабря 2012 года, на Правлении ОССН 31 марта 2013 и Конгрессе РКО 25 сентября 2013 года. Стр. – 2.
7. Синопальников А.И. Простуда. В книге «Внебольничные инфекции дыхательных путей». Москва 2007: Премьер МТ, Наш Город; 131-144
8. Martins T.B., Anderson J.L., Muhlestein J.B. [et al.]. Risk factor analysis of plasma cytokines in patient with coronary artery disease by a multiplexed fluorescent immunoassay. – Am. J. Clin. Pathol. – 2006. – Vol. 125. – P. 906–913.
9. McLaren J.E., Michael D.R., Ashlin T.G., Ramji D.P. Cytokines, macrophage lipid metabolism and foam cells: Implications for cardiovascular disease therapy // Prog. Lipid. Res. – 2011. – Vol. 50, ¹ 4. – P. 331–347.
10. Mochizuki K., Misaki Y., Miyauchi R. [et al.]. Circulating interleukin-1β and interleukin-6 concentrations are closely associated with γ-glutamyltranspeptidase activity in middle-aged Japanese men without obvious cardiovascular diseases // Metabolism. – 2011. – Vol. 60, ¹ 7. – P. 914–922.
11. Van Tassell B.W., Gambill L., Okogbue I.  [et al.]. Enhanced interleukin-1 activity in plasma of patients with acute decompensated heart failure // J. Am. Coll. Cardiol. – 2011. – Vol. 57, ¹ 14. Suppl. 1. – P. 249.