КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ СИНДРОМА ДИ ДЖОРДЖИ У РЕБЁНКА 5 ЛЕТ

Синдром Ди Джорджи (СДД) является врожденным заболеванием иммунной системы, развившийся в результате нарушения эмбриогенеза третьего-четвертого глоточных карманов, из которых в норме на шестой неделе внутриутробного развития формируются тимус и паращитовидные железы [1, с. 225].

Заболевание впервые описано американским педиатром и эндокринологом Анджело Мария Ди Джорджи в 1965 г. как врожденное отсутствие тимуса и паращитовидных желез. Частота встречаемости данной патологии 1:4000-1:6000, не зависимо от пола (в одинаковой пропорции у девочек и у мальчиков) [3, с. 121].

Клинически синдром Ди Джорджи определяется как первичный иммунодефицит с дефектом Т-клеточного звена иммунитета в комбинации с гипо- или аплазией паращитовидных желез, врожденными пороками сердца (тетрада Фалло, общий артериальный ствол, удвоение дуги аорты, коарктация аорты, дефект межжелудочковой перегородки) и частым выявлением мальформаций лицевой части черепа. У большинства пациентов наблюдаются задержка физического и психомоторного развития, нарушение когнитивных функций [1, с. 43].

Впервые в 1981 году было высказано предположение, что генетической причиной возникновения синдрома Ди Джорджи является делеция центрального участка длинного плеча 22-ой хромосомы (22q11.2). В большинстве случаев делеция происходит во время мейоза при спермато- или овогенезе. Только в 5-10% случаев дефектная хромосома наследуется по аутосомно-доминантному типу. С началом использования метода флуоресцентной гибридизации (FISH in situ) эта хромосомная аномалия идентифицируется более чем у 90% больных с синдромом Ди Джорджи [6, с. 335].

Сегодня предпринимаются попытки пренатального выявления микроделеционных синдромов с целью выработки тактики ведения беременности и родов, а также курирования таких пациентов в постнатальном периоде.

Клинический случай. Приводим результаты клинического наблюдения у мальчика К., 2012 года рождения, диагноз: «синдром Ди Джорджи».

Пациент неоднократно поступал в  педиатрическое отделение № 2 ОГБУЗ «Детская областная клиническая больница» г. Белгорода на плановое обследование в связи с врожденными пороками сердца (ВПС) и частыми рецидивирующими инфекционными заболеваниями дыхательной системы.

В ходе обследования были диагностированы врожденный порок сердца и сосудов: Тетрада Фалло. Перимембранозный ДМЖП 10,1 мм., ДМПП, стеноз легочной артерии с проградиентом 70-90 мм. рт. ст., смещение аорты. Синдром дезадаптации сердечно-сосудистой системы. Недостаточность кровообращения первой степени.

Из анамнеза жизни известно, что мальчик поступил в дом ребенка 09.10.2013 г. в возрасте 1 года 4 месяцев из Борисовской центральной районной больницы,  в связи  с лишением родительских прав матери в отношении сына. Ребенок от курящей, имеющей туберкулез в анамнезе, матери (состоит на учете в противотуберкулезном кабинете ОГБУЗ «Борисовская ЦРБ» с диагнозом: клиническое излечение диссеминированного туберкулеза легких с наличием больших остаточных изменений в виде плотных очагов и фиброза), являющейся носителем вирусного гепатита С.

Данная беременность VI (I - 2001 г. - самопроизвольный выкидыш в 6 недель; II – 2002 г. – срочные роды девочка 3000 г., здорова; III – 2003 г. –  медицинский аборт; IV – 2006 г. – срочные роды, двойня, девочки 2800 г. и 2500 г., здоровы; V – 2007 г. срочные роды, мальчик, 3290 г., здоров), на учете с 15 недель. Беременность протекала на фоне гестоза I половины беременности, ОРИ на сроке 30-31 неделя, хронической фетоплацентарной недостаточности, хронической внутриутробной гипоксии плода, внутриутробной инфекции, синдрома задержки развития плода I степени. УЗИ-скрининг соблюден, без врожденных пороков развития. TORCH-инфекции: хламидии, токсоплазмоз, ЦМВ, ВПГ, краснуха отрицательно. Роды IV самопроизвольные (1 период – 4 часа 15 минут, 2 период – 10 минут, безводный период – 45 минут, воды светлые). Родился мальчик, вес 2900 г., 50см., окружность головы 35 см., окружность груди 33 см., оценка по шкале Апгар 7-8 баллов.

В периоде ранней адаптации состояние ребенка средней степени тяжести, фенотипически признаки синдрома Дауна, иктеричность кожи с 3-х суток, ВУИ: конъюнктивит, на ЭХО-КГ – врожденный порок сердца: перимембранозный ДМЖП 10,1 мм., на НСГ – гипоксические изменения. На 6 сутки переведен в Детскую областную клиническую больницу, педиатрическое отделение для новорожденных, где находился с 28.05.2012 г. по 25.06.2012 г. с диагнозом: Пре- и перинатальное поражение ЦНС смешанного генеза, подострый период, синдром тонусных нарушений. Синдром дезадаптации сердечно-сосудистой системы. Простая трисомия по 21 хромосоме, спорадический вариант. Врожденный порок сердца: тетрада Фалло? Перимембранозный ДМЖП 10,1 мм., ДМПП, стеноз легочной артерии с проградиентом 70-90 мм. рт. ст., смещение аорты. НК I степени. Неонатальная гипербилирубинемия. ВУИ: конъюнктивит, ринит. ЗВУР I степени по гипотрофическому типу. Цитогенетический анализ 31.05.2012г. – трисомия по 21 хромосоме, синдром Дауна.

Тогда же были выявлены гипокальциемия, калий-натриевый дисбаланс. Отмечалась неоднократно лимфопения при гематологических исследованиях (в пределах 24-26%). Был заподозрен синдром Ди Джорджи. Исследование паратиреоидного гормона проводилось однократно и не выявило отклонений от нормативных значений (паратгормон - 11,89 пг/мл).

Искусственное вскармливание с рождения, держит голову с 6 месяцев, переворачивается со спины на бок с 9 месяцев, сидит с 11 месяцев, не ползает, не ходит, не говорит.

Однако с учетом доминирования в клинической картине симптоматики ВПС 10.03.2014 г. ребенок направлен на госпитализацию в г. Москва в НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН для оперативного лечения ВПС.

С 11.03.2014 г. по 24.03.2014 г. проходил стационарное лечение рецидивирующего обструктивного бронхита в ГКБ № 9 им. Сперанского г. Москва.

24.03.2014 г. переведен в НЦССХ им. Бакулева. 28.03.2014 г. ребенок был прооперирован. Проведена радикальная коррекция двойного отхождения магистральных сосудов правого желудочка с расширением дефекта межжелудочковой перегородки, созданием внутрижелудочкого тоннеля при помощи ксенперикардиальной заплаты с пластикой выводного отдела правого желудочка и ствола ЛА ксеноперикардиальной заплатой, ушивание открытого овального окна, шовная пластика трикуспидального клапана, в условиях ИК, гипотермии, ФХКП. Послеоперационный период осложненный: дыхательная недостаточность, постэкстубационный стридор, реинтубация ИВЛ (8 суток).

С 11.04.2014 г. по 22.04.2014 г. мальчик продолжал лечение на базе НЦССХ им. А.Н. Бакулева с диагнозом: Перикардит. Состояние после операции радикальной коррекции Тетрады Фалло в условиях ИК 2014г.

Выписан из РДКБ 22.04.2014 г., транспортирован на реанимобиле реанимационной бригадой, госпитализирован в ДОКБ г. Белгорода в педиатрическое отделение № 2.

При проведении дополнительного УЗИ-исследования тимуса выявлена гипоплазия тимуса. В ходе неоднократно проводимых гематологических исследований на пред- и постоперационных этапах стабильно выявлялась выраженная лимфопения, что вновь заставило думать о наличии у пациента синдрома иммунологической недостаточности. Минимальные показатели абсолютного и относительного количества лимфоцитов в периферической крови наблюдались в возрасте 1года 6 месяцев жизни и достигали 18% .

Проведенное в возрасте 1 года 8 месяцев иммунологическое исследование выявило нарушения Т-клеточного звена и показателей фагоцитоза. Отмечалось снижение относительного количества лимфоцитов, абсолютных показателей В-лимфоцитов (CD19), НСТ-теста, фагоцитарной активности и фагоцитарного числа. Абсолютные показатели Т-супрессоров (CD 8) находились на нижней границе нормы.

В связи с подозрением на синдром Ди Джорджи была показана госпитализация ФГБУ «РДКБ» Минздрава России для верификации Синдрома Ди Джорджи. Проведено молекулярно-цитогенетическое исследование ФГА-стимулированной культуры лимфоцитов периферической крови методом FISH-анализа на интерфазных ядрах. В результате проведенного исследования был подтвержден диагноз: Синдром Ди Джорджи.

В августе 2015 г. ребенок прошел плановую диспансеризацию на базе ОГБУЗ ДОКБ, по результатам которой имеет следующий диагноз: Иммунодефицитное состояние. Синдром Ди Джорджи. Синдром Дауна. Врожденный порок сердца: тетрада Фалло, состояние после оперативного вмешательства  в условиях НЦССХ  им. А.Н. Бакулева РАМН от 28.03.2014 г. (по ЭХО-КГ от 06.11.2014 г. – Остаточный Pgr на клапане легочной артерии 25,8 мм. рт. ст. (V - 2,54 м/с). Сброс на МЖП не регистрируется. Умеренная дилатация правых отделов сердца. ТТР 1,5 (+). ТПР 2,5 (+). ТМР 1,5 (+). Открытое овальное окно 2,0 мм., сброс вправо). Аспергиллез. Носитель условно-патогенной флоры в бронхах (грибы рода candida + klebsiella pneumonia). Резидуальное поражение ЦНС на фоне синдромальной патологии. Атонически-астатический синдром. Задержка психо-речевого и моторного развития. Задержка интеллектуального развития на фоне синдрома Дауна. Косоглазие непостоянное сходящееся. Ангиопатия сетчатой оболочки обоих глаз.

На момент поступления ребенка в стационар ДОКБ г. Белгорода в педиатрическое отделение № 2 ребенку было 3 года и 4 месяца. Физическое развитие среднее, снижен индекс массы тела, что соответствует 1-й степени гипотрофии. Нервно-психическое развитие характеризуется некоторым отставанием речевого и сенсорного развития. У ребенка наблюдались выраженные фенотипические признаки синдрома Дауна. Можно отметить также относительно низкое расположение ушных раковин, их незначительную деформацию, низкий лоб. Анализ анамнестических данных позволил отметить позднюю дентацию, перенесенные частые и тяжелые острые респираторные инфекции.

Таким образом, клинико-анамнестические критерии и результаты проведенных исследований позволили предположить о наличии у ребенка синдрома Ди Джорджи. Учитывая высокий инфекционный индекс, а также периодически наблюдаемые нормальные показатели лимфоцитов в периферической крови, можно думать о неблагоприятном прогнозе для данного пациента в плане нивелирования в дальнейшем иммунологической недостаточности.

Представленный случай демонстрирует сложность в постановке диагноза синдрома Ди Джорджи у детей, так как на первый план в клинической картине выходит ВПС, при наличии умеренных или незначительных иммунологических и метаболических нарушений. Ребенку не проводилось повторных исследований иммунограммы, паратиреоидного гормона, не контролировался уровень сывороточного кальция, несмотря на наличие лимфопении при гематологическом обследовании.

В результате проделанного анализа, мы пришли к выводу, что дети с синдромом Ди Джорджи нуждаются в комплексном наблюдении: педиатром, иммунологом, кардиологом, эндокринологом с обязательным проведением УЗИ тимуса, мониторированием иммунологических показателей, уровня паратгормона, кальция и фосфора.

С учетом распространенности синдрома делеции хромосомы 22q11.2 у детей с ВПС комплексный подход к обследованию пациентов с кардиологической патологией должен включать не только динамическое наблюдение узких специалистов, но и проведение иммунологической и генетической диагностики.

Таким образом, тактика ведения пациентов с синдромом Ди Джорджи должна быть ориентирована не только на хирургическую коррекцию ВПС, но и на профилактику повторных инфекционных заболеваний и гипокальциемии, что предупреждает осложненное течение заболевания и значительно улучшает прогноз в отношении продолжительности и качества жизни ребенка.

Список литературы:

1. Аллергология и иммунология: Национальное руководство /Под ред. Р.М. Хаитова, Н.И. Ильиной. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 656 с.
2. Белозеров Ю.М. Детская кардиология (наследственные синдромы) / Ю.М. Белозеров. — Элиста: ЗАО «РНН Джангар», 2008. — 400 с.
3. Гинтер Е.К. Медицинская генетика: Учебник. – М.: Медицина, 2003. – 448 с.
4. Избранные лекции по педиатрии / под ред. А.А. Баранова, P.P. Шиляева, Б.С. Каганова. - М.: Изд. Дом «Династия», 2005. - 640 с.
5. Неонатология: национальное руководство / под ред. Н.Н. Володина. - М: ГЭОТАР-Медиа, 2007.
6. Practical Guidelines for Managing Patients with 22q11.2 Deletion Syndrome / Anne S. Bassett, Donna M. McDonald-McGinnet al. // The Journal of Pediatrics. — 2011. — Vol. 159, № 2. —P. 332-339.
7. Рекомендации по выявлению и ведению пациентов с синдромом делеции 22q11.2 / В.Г. Антоненко, Н.П. Котлукова, Ю.О. Козлова, Т.В. Золотухина // Педиатрия. — 2013. —№ 4. — С. 63-68.7.
8. Синдром Ди Джорджи: от классической триады к многообразию клинических проявлений / Н.В. Нагорная, Е.В. Бордюгова, К.В. Муравская и др. // Современная педиатрия. — 2012. —№ 5 (45). — С. 151-155.4.
9. Шабалов, Н.П. Педиатрия: учебник для мед. вузов / под ред. Н.П. Шабалова. - СПб.: СпецЛит, 2003.- 893 с.
10. Эндокринология /Под ред. Н. Лавина.- 2-е изд. Пер. с англ. - М.: Практика, 1999. –1128 с.