СТРУКТУРА И ЧАСТОТА ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИОННОГО ПЕРИОДА И РОДОВ У ЖЕНЩИН С КРУПНЫМ ПЛОДОМ

Крупный плод является важной проблемой в акушерстве и гинекологии в прежде всего из-за увеличения количества возможных осложнений в родах [1, с. 283], [2, c. 84]. На росто-весовые параметры новорожденных влияют многочисленные факторы (питание матери, изменение веса матери во время беременности, наследственность и другие) [2, c. 84], [3, c. 546], [4, c. 16].

Целью исследования явилось выявление особенностей течения беременности, родов и перинатальных исходов при макросомии плода. Был проведен ретроспективный анализ 613 историй родов и обменных карт беременных, родоразрешавшихся на базе ГБУЗ ТО «Перинатальный центр» за период апрель 2016 - апрель 2017. Масса тела новорожденных варьировала от 3000г до 5000г. Пациентки были разделены на 2 группы в зависимости от массы тела плода при рождении: основная группа (563 женщины) - с массой плода от 4000 до 5000г, группа контроля (50 женщин) – с массой плода от 3000г до 3650г.

Изучая ретроспективные протоколы, были оценены анамнез, объективные данные, соматический статус, течение беременности, родов и послеродового периода, а также состояние новорожденных.

Результаты исследования. Клинико - анамнестическая характеристика женщин. Возраст женщин колебался основной группы колебался от 15 до 43 лет. Средний возраст составил 27,7 ± 4,2 лет. В контрольную группу вошли пациентки от 19 лет до 41 года, средний возраст 26,9  ± 3,2 лет.

Акушерско-гинекологический анамнез. Средний возраст менархе у женщин с макросомией 13,2±0,9 лет. Число женщин с поздним менархе составило 13 %.

Количество первородящих и повторнородящих женщин в обеих группах существенно не отличалось, однако в группе женщин с макросомией плода чаще встречаются многорожавшие пациентки.

Каждая вторая женщина как основной, так и контрольной группы имела отягощенный акушерский анамнез. У большинства из них акушерский анамнез отягощен медицинскими абортами в ранних и поздних сроках беременности. Женщин основной группы в 2 раза чаще имели в прошлом самопроизвольные выкидыши (27 %), по сравнению с контрольной группой (12 %). В основной группе у 11% женщин имелся рубец на матке после кесарева сечения. Регрессирующая беременность, амниоцентез, также чаще встречались в основной группе. Внематочную беременность в анамнезе имели, первичное и вторичное бесплодие в анамнезе имели 1,2 % женщин основной группы. Вспомогательные репродуктивные технологии были использованы (дважды без эффекта) у одной женщины (менее 1 %).

Анализ массы новорожденных в предыдущих родах у повторнородящих женщин показал, что частота крупного плода в предыдущих родах составила 16,5 %, в группе контроля  этот показатель составил 6 %.

Соматический анамнез. Анализ экстрагенитальной патологии у беременных с макросомией показал, что наиболее часто диагностировали сердечно-сосудистые (42 %) и эндокринные заболевания (36 %). Реже встречались заболевания мочевыводящих путей, миопия, заболевания желудочно-кишечного тракта, инфекционные заболевания. У 18 % женщин контрольной группы выявлена вегето-сосудистая дистония и у 10 % хронические заболевания мочевыводящих путей. В единичных случаях встречались миопия, заболевания желудочно-кишечного тракта, инфекционные заболевания.

Анализ росто-весовых показателей пациенток показал, что 64 % женщин имели нормальный ИМТ до наступления беременности. У 4 % женщин выявлен дефицит массы тела. Избыток массы тела имели 19 % женщин. Ожирение I степени выявлено у 10 %, ожирение II степени у 3 % женщин. Большинство женщин контрольной группы нормальный индекс массы тела до беременности – 84 % женщин, у них реже встречается избыток массы тела (12 %) и ожирение I и II степени (4 %).

Особенности течения беременности. Большинство женщин как основной, так и контрольной группы  состояли на учёте по поводу беременности (98 и 96 %), процент ранней явки в женскую консультацию составил 69 и 77 % соответственно. Не наблюдались в женских консультациях 2 % женщин основной и контрольной группы.

Среди осложнений первой половины беременности при макросомии у каждой пятой женщины выявляются анемия легкой степени, ранний гестоз, угроза прерывания и дисфункция плаценты. Во второй половине беременности анемия встречается уже у 61 % женщин с крупным плодом, прогрессирует до средней и тяжелой степени (у 5 % женщин),  дисфункция плаценты выявляется у каждой второй пациентки, у каждой третьей - отеки, вызванные беременностью, у каждой десятой – протеинурия, угроза прерывания. В группе контроля беременность осложнилась анемией у 36 % пациенток, в единичных случаях встречалась дисфункция плаценты и угроза прерывания беременности.

Прибавка массы тела во время беременности в среднем составила 14,5±4,3 кг в основной группе и 12,8±3,6 кг в контрольной.

Анализ течения родов. Средний срок гестации к моменту родов составил 39,8±0,7 недель. Частота запоздалых родов при макросомии составила около 8%. Роды через естественные родовые пути составили 78,0 % от общего числа, путём операции кесарево сечение – 22 %, среди них чаще имело место экстренное кесарево сечение, чем плановое (41 и 39 % соответственно). Абсолютных показаний к оперативному родоразрешению не было, все операции выполнялись по сумме относительных показаний.

Нормальная продолжительность родов имела место в 83 % случаев в основной группе и в 60 % случаев в контрольной. В контрольной группе чаще имели место быстрые роды (36 %), по сравнению с основной группой (11,5 %) случаев, стремительные роды отмечены у 2 % женщин основной и контрольной групп, затяжные роды у 3,5 и 2 % пациенток соответственно. Средняя продолжительность родов через естественные родовые пути составила 7,27±2,15 часов, продолжительность безводного периода составила в среднем 4,5 часа. Продолжительность операции кесарево сечение в среднем составила 34,1±8,4 минуты, извлечение плода выполнялось в среднем на 4 минуте. Частота длительного безводного периода составила 9 %. Средняя кровопотеря в родах через естественные родовые пути 272±70,2 мл, при кесаревом сечении - 756±111 мл.

Осложненное течение родов чаще имело место в основной группе. В 29 % случаев имело место несвоевременное излитие околоплодных вод. Необходимость родовозбуждения (амниотомия, окситоцин, препидил-гель) отмечена в 8 % случаев. У 18 % женщин первый период родов осложнился аномалиями родовой деятельности, среди которых наиболее часто встречалась первичная и вторичная слабость родовой деятельности (42 и 27 %), в связи, с чем в 12 % родов проводилось родоусиление окситоцином. Слабость потуг отмечена у одной женщины (менее 1 %). Разрывы мягких тканей родовых путей имелись у каждой четвёртой роженицы. Несвоевременное излитие околоплодных вод встречалось у каждой третьей. Третий период родов у 2,5 % пациенток осложнился гипотоническим кровотечением. Ручное обследование полости матки применялось в 1,5 % родов.

Перинатальные исходы для большинства новорожденных были благоприятными. Число детей, рожденных через естественные родовые пути в асфиксии тяжелой степени, составило менее 1 %, в асфиксии средней степени – 1,7 %, в асфиксии легкой степени родилось 70 % детей, у 26 % новорождённых признаков асфиксии не было. Потребность в продолжении реанимационных мероприятий через 5 минут после рождения имелась менее чем у 1 % детей. Большинство детей (86 %) через 5 минут после рождения имели оценку по шкале Апгар 8 и более баллов. При оперативном родоразрешении 4,5 % детей родились в асфиксии средней степени, 73,3 % в асфиксии легкой степени, в 22 % случаев реанимационные мероприятия не требовались. Через 5 минут после оперативного родоразрешения 78 % новорожденных имели оценку по шкале Апгар 8 и более баллов. В контрольной группе 74 % новорожденных в конце 1 минуты имели оценку по шкале Апгар 7 баллов. Через 5 минут все новорождённые контрольной группы имели оценку 8 баллов и выше.

Таким образом, формированию крупного плода чаще предшествует отягощенный акушерский анамнез и большое количество родов в анамнезе. Соматический анамнез у женщин с макросомией плода чаще отягощен экстрагенитальной патологией. Следовательно, своевременное выявление и коррекцию экстрагенитальной патологии и использование современных контрацептивов в межгестационный период можно рассматривать как меру профилактики формирования крупного плода. Среди факторов, предрасполагающих к рождению крупного плода, важное значение имеют конституциональные особенности родителей. Повышение частоты кесарева сечения связано с улучшением перинатальных исходов.

Список литературы:

1. M. A. Alsammani, S. R. Ahmed. Fetal Macrosomia: Risk Factors, Maternal, and Perinatal Outcome // North American Journal of Medical Sciences. 2012. №4. С. 283-286.
2. Танышева Г.А., Кинаятова Ш.К., Желпакова М.С., Курмангалиева Д.А., Сидорова О.Г. Диагностическая ценность предиктора макросомии // Наука и здравоохранение. 2016. №4. С. 84-93.
3. A. Mohammadbeigi, F. Farhadifar, N. Soufi zadeh, N. Mohammadsalehi, M. Rezaiee, M. Aghaei. Fetal Macrosomia: Risk Factors, Maternal, and Perinatal Outcome // Annals of Medical and Health Sciences Research. 2013. №3. С. 546-550.
4. Шульга А. С., Бутенко Е.В. Александрова А.А., Гутникова Л.В., Рымашевский А.А., Шестопалов А.В., Шкурат Т.П. Оценка изменений уровней грелина, соматотропина, инсулиноподобного фактора роста-1, инсулина, лептина, тиреоидных гормонов в материнской и пуповинной крови при физиологической беременности с нормосомией и макросомией плода // Клиническая лабораторная диагностика. 2013. №2. С. 16-18.