ГЕМОЛИТИКО-УРЕМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Одной из ведущих причин развития острой почечной недостаточности (ОПН) у детей является гемолитико-уремический синдром (ГУС). Он характеризуется триадой признаков: кумбс-негативной гемолитической анемией с наличием фрагментированных эритроцитов (шизоцитов), тромбоцитопенией и ОПН [1, с.125].

ГУС встречается повсеместно, с одинаковой частотой как у мальчиков, так и у девочек. Однако существуют эндемичные районы по этому синдрому (Дания, Аргентина, Норвегия и др.). Необходимо отметить, что на возраст до 3-х лет приходится около 70% случаев заболевания. Сезонность возникновения ГУС может быть связана с ростом инфекционных заболеваний зимой и весной – рост ОРИ, летом – рост острых кишечных инфекций.

У большинства (90-95%) детей отмечается так называемый типичный или пост-диарейный ГУС (Д+ГУС), который вторичен по отношению к инфекции Escherichia coli, продуцирующей так называемый шигатоксин. Реже инфекционными стимулами служат шигеллы и пневмококки [3, с.330].

Однако атипичная форма ГУС (аГУС) встречается только в 5-10% всех случаев и является результатом аномалии белков, регулирующих процесс активации комплемента [2, с.305].

Необходимо отметить, что основной причиной смерти при ГУС до сих пор является позднее выявление данного синдрома.

Клинический случай. Приводим результаты клинического наблюдения у девочки Д., 1 год, диагноз: «Гемолитико-уремический синдром (Д+) на фоне кишечной инфекции неясной этиологии».

Больная Д., поступила в реанимационное отделение ОГБУЗ «ДОКБ» с жалобами на жидкий стул с примесью крови, рвоту, повышение температуры до 39˚ С, отсутствие мочи, судороги.

Заболевание началось остро, когда впервые появился частый жидкий стул с прожилками крови, повысилась температура тела до 38,5˚С. На следующий день родители обратились к участковому педиатру с вышеизложенными жалобами, ребенок был осмотрен специалистом и назначено следующее лечение: энтерофурил, аципол. Однако состояние девочки не улучшилось. На фоне назначенного лечения у ребенка участился стул до 10 раз в сутки, присоединилась рвота.

Несмотря на проводимую терапию, состояние девочки ухудшилось и она бригадой скорой помощи была доставлена в инфекционное отделение ГБ № 1 г. Старый Оскол с диагнозом: «Вирусная кишечная инфекция неуточненная». Получала лечение: инфузионная терапия, сорбенты, цефотаксим, затем цефтриаксон, а также симптоматические средства. На фоне назначенного лечения у ребенка сохранялся субфебрилитет, явления гемоколита (стул до 15 раз в сутки).

Через два дна после госпитализации в инфекционное отделение дополнительно появились следующие симптомы: резкая вялость, адинамия, снижение диуреза, отсутствие аппетита, отмечались однократно кратковременные клонические судороги. За короткий срок времени состояние ребенка значительно ухудшилось: наблюдались повторно 2 эпизода кратковременных тонико-клонических судорог, в связи с чем ребенок был переведен в реанимационное отделение.

Были представлены следующие результаты проведенного лабораторного исследования. Общий анализ крови: гемоглобин – 78 г/л, эритроциты – 2,8х10¹²/л, тромбоциты – 90х10⁹/л, лейкоциты 34.7х10⁹/л. Общий анализ мочи: белок 0.75 г/л, эритроциты, лейкоциты – единичные. Катетером за сутки выделено 80 мл. мочи. Биохимическое исследование крови: общий белок – 36,1 г/л, мочевина – 3,5 ммоль/л, креатинин – 407 мкмоль/л, ЛДГ – 2970 МЕ/л. Анализ кала: на ротаАГ, кишечную группу, сальмонеллез, стафилоккок, УПФ – результаты отрицательные. ПЦР к ДНК бактерий: шигелл, сальмонелл, кампилобактера – результат отрицательный.

По тяжести состояния санитарной авиацией ребенок был доставлен в инфекционную клиническую больницу г. Белгород. На фоне консервативной терапии нарастали явления уремии, отека головного мозга, ДВС – синдром, диурез составил 55 мл. за 10 часов и с подозрением на гемолитико-уремический синдром девочка была переведена в реанимационное отделение ОГБУЗ «ДОКБ».

Из анамнеза жизни известно, что ребенок от II беременности (I беременность – срочные роды, девочка с массой тела при рождении 2980 г., здорова), протекавшей на фоне хронической фетоплацентарной недостаточности, отеков беременных, хронической внутриутробной гипоксии плода. Роды II самопроизвольные. Масса тела при рождении 3580 г., 55 см., окружность головы 35 см., окружность груди 33 см., оценка по шкале Апгар 6-7 баллов.

Период новорожденности протекал без особенностей. Профилактические прививки по календарю. Аллергический и наследственный анамнезы не отягощены. Перенесенные заболевания: ОРИ однократно. Девочка состояла на «Д» учете у невролога до 1 года по поводу перинатального поражения ЦНС.

При поступление в реанимационное отделение ОГБУЗ «ДОКБ» состояние ребенка тяжелое. На осмотр не реагирует. Сохранена болевая чувствительность. Периодически возникают тонико-клонические судороги на фоне седации сибазоном. Зрачки узкие, реакция на свет снижена. По желудочному зонду определяется геморрагическое отделяемое. Подкожно-жировой слой развит достаточно, отмечена мышечная гипотония. Сухожильные рефлексы торпидные. Менингеальных симптомов нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Кожные покровы бледные, на лице петехиальная сыпь. Слизистые оболочки бледные, сухие. Наблюдаются отеки в области лица, передней брюшной стенки, на нижних конечностях и стопах. Аускультативно дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются. Сердечные тоны ритмичные, приглушены. ЧСС 128 ударов в минуту. АД 90/60 мм. рт. ст. Живот несколько вздут, мягкий, доступен пальпации во всех отделах, сигмовидная кишка спазмирована. Печень на 3 см ниже края реберной дуги. Стул жидкий с прожилками крови. Моча по мочевому катетеру 75,0 за сутки.

При проведении электроэнцефалографии – альфа-ритм почти отсутствует, доминирует бета-ритм высокого индекса. Данные ЭЭГ указывают на диффузные изменения корковой ритмики общемозгового характера, признаки ирритации диэнцефальных структур головного мозга. Фокальные нарушения в правой лобной области (в виде высокоамплитудной медленноволновой активности тета, дельта-диапазона).

Данные при ультразвуковом исследовании почек: почки в типичном месте, увеличены в размерах, правая 62х33.5 мм, левая 78х35 мм. Паренхима утолщена с двух сторон до 13 мм. ЧЛС умеренно уплотнена, зияет до 2 мм, корковый слой резко повышенной эхогенности. В брюшной полости наблюдается большое количество свободной жидкости. Петли кишечника раздуты, утолщены, между петлями в жидкости местами определяются фибриновые волокна.

На МРТ головного мозга данных за наличие изменений очагового и диффузного характера в веществе мозга не выявлено.

Результаты стернальной пункции: в препаратах пунктата костный мозг клеточный, представлен всеми ростками мозгового кроветворения на разных стадиях созревания. Эритропоэз по нормобластическому типу. Мегакариоцитарный росток представлен клетками различной степени зрелости, 1-0-2 в поле зрения при просмотре препаратов, отшнуровка слабо выражена. Встречаются клетки стромы, единичные клетки макрофаги, гистиоцитарные клетки, делящиеся клетки, «гомоядерные» элементы. Бластные клетки – 0,75%.

Результаты рентгенографии органов грудной полости в прямой проекции: в легких без грубых видимых очаговых и инфильтративных изменений на момент R-исследования. Отмечается умеренное усиление сосудисто-интерстициального компонента, легочного рисунка в медиальных отделах с 2-х сторон. Корни малоструктурны. Боковые синусы свободны. Тень верхнего этажа средостения несколько расширена за счет тимуса. Поперечник сердца несколько расширен. КТИ 0,55 (норме до 0,54).

Цитоз диализата – 2-4 клеток в мм³, цвет бесцветный, прозрачность полная, осадка нет; 66 клеток в мм³, белок 1,67 г/л.

Девочка осмотрена ведущими специалистами: неврологом – отек головного мозга на фоне основного заболевания, судорожный синдром; кардиологом – дисметаболическая кардиопатия; нефрологом – гемолитико-уремический синдром.

Назначено следующее лечение: инфузионная терапия (10% глюкоза, глюконат кальция, сернокислая магнезия, 0,9% р-р хлористого натрия), свежезамороженная плазма в течение 2-х суток. В последующем в терапию включён альбумин 50 мл за 10 часов через инфузомат; аминовен, липофундин, допамин, транексам, этимзилат, гордокс, эссенциале, фуросемид; нексиум, цефтриаксон, затем в связи с нарастанием лейкоцитоза появилась необходимость в назначении – меронем + метронидазол + микофлюкан в дозе 1/2 от суточной, пентоглобин трехкратно. В последующем – эритроцитарная масса; элькар, цитофловин, линекс, реланиум однократно при судорогах. Проводился перитонеальный диализ с использованием КАПД-3, объем заливки в начале диализа составил 15-200 мл каждые 2 часа, в последующем – 25 мл/кг с экспозицией 1 час. Объем фильтрации 600-1500 мл. в сутки.

На фоне проводимой терапии состояние ребенка тяжелое с незначительной положительной динамикой. Судороги не отмечались. Геморрагический синдром был купирован. Сознание сохранено. Аппетит значительно снижен. Периодически возникает рвота 1-2 раз в сутки. Лихорадка отсутствует. Зрачки одинаковой формы, расширены. Лицо симметричное. Отмечена гипотония, сухожильные рефлексы снижены. Менингеальных симптомов нет. Кожные покровы бледные. Отеков нет. Над легкими выслушивается жесткое дыхание, хрипов нет. ЧДД 30-36 ударов в минуту. Тоны сердца ритмичные, короткий систолический шум в 1 и 5 точках. ЧСС 124-140 ударов в минуту. АД 85-55 мм. рт. ст. Живот умеренно вздут, печень увеличена, плотная (+) 3 см. ниже реберной дуги, селезенка (+) 0,5 см. Стул 1-2 раза в сутки со слизью, коричневого цвета. Однако через 2 дня стул участился до 4-х раз в сутки с примесью слизи и крови. Девочка осмотрена хирургом – данных за желудочно-кишечное кровотечение нет. По мочевому катетеру суточный объем мочи составлял 75 мл. Не смотря на проводимую активную терапию у ребенка самостоятельного мочеиспускания нет.

На фоне диализа отмечается незначительное снижение показателей креатинина – 314 мкмоль/л, мочевины – 26 ммоль/л, а также ЛДГ – 540 МЕ/л и лейкоцитоза (лейкоциты – 11,2х10⁹/л). В итоге также улучшились следующие показатели крови: гемоглобин – 100 г/л, эритроциты – 3.44х10¹²/л, тромбоциты – 152х10⁹/л.

В связи с тяжелым состоянием девочки, несмотря на незначительную положительную динамику, ребенок был направлен на госпитализацию в ГБУЗ «Детская городская клиническая больница Святого Владимира ДЗМ» г. Москва для дальнейшего обследования и тактики лечения с клиническим диагнозом: «Гемолитико-уремический синдром (+) на фоне кишечной инфекции неясной этиологии. Отек головного мозга. Судорожный синдром в дебюте заболевания. ДВС-синдром. Дисметаболическая кардиопатия».

Представленный случай демонстрирует сложность в постановке диагноза на ранних сроках заболевания, что, к сожалению, усугубляет общее состояние ребенка и приводит зачастую к печальным последствиям. Необходимо отметить, что ГУС представляет собой серьезную терапевтическую проблему в педиатрии и детской нефрологии, являясь одной из ведущих причин ОПН с потенциальной трансформацией в терминальную хроническую почечную недостаточность в различные сроки от начала заболевания.

Таким образом, проблема этиологии, патогенеза, ранней диагностики и лечения ГУС у детей раннего возраста все еще далека от решения. Вместе с тем, имеющие научные данные и практический опыт позволяют не только своевременно устанавливать данный диагноз у детей, но оказывать эффективную помощь.

Список литературы:

1. Луара Ш. Гемолитико-уремический синдром. В кн: Детская нефрология. Практическое руководство. Под ред. Э. Лойманна, А.Н. Цыгина и А.А. Саркисяна.- М.: Литера, 2010. – 400 с.
2. Резолюция экспертного совета по оптимизации подходов к терапии атипичного гемолитико-уремического синдрома по итогам заседания 18 апреля 2014 года, г. Москва Нефрология и диализ, 2014 год; 16(2): 304-306
3. Шпикалова И.Ю. Панкратенко Т.Е. Эмирова Х.М. Зверев Д.В. Толстова Е.М. Поражение ЦНС у больных с Шига-токсин ассоциированным гемолитико-уремическим синдромом (STEC-ГУС): современные аспекты патогенеза, клиники и стратегии лечения (Обзор литературы) Нефрология и диализ, 2014; 16(3): 328-338