ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКО-ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ У ДЕТЕЙ С ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ ТАХИКАРДИЕЙ В ВОЗРАСТНОМ АСПЕКТЕ (НА ПРИМЕРЕ БЕЛГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ)

Актуальность исследования:

Пароксизмальная тахикардия (ПТ) – частое нарушение сердечного ритма у детей, протекающее с выраженной клинической симптоматикой. Она характеризуется внезапно возникающим и прекращающимся приступом сердцебиений, продолжительностью от нескольких секунд до нескольких часов (реже суток), связанным с аномальным электрофизиологическим возбуждением миокарда [1].

Вне приступа ЭКГ у детей с ПТ имеет следующие особенности: склонность к синусовой брадиаритмии, нередко укорочение интервала P-Q, постоянный и непостоянный феномен Вольфа-Паркинсона-Уайта (укорочение интервала P-Q, дельта-волна, расширение желудочкового комплекса), синдром ранней реполяризации желудочков, экстрасистолия с узким или широким QRS-комплексом [1].

Частота встречаемости ПТ у детей по данным различных авторов широко варьирует, составляя от 1 случая на 25000 детей до 1 случая на 250 детей [2, 3]. Такие различия, в значительной степени, связаны с отсутствием единой клинико-электрофизиологической классификации ПТ у детей и четких алгоритмов их диагностики.

Клинически значимые тахиаритмии имеют бимодальное возрастное распределение с высокой представленностью в раннем возрасте, снижением частоты к трехлетнему возрасту и резким ее повышением в подростковом периоде [4].

Несмотря на важное клиническое значение данных тахикардий, в настоящее время остается большой круг неизученных вопросов, касающихся их патогенеза, клинико-электрофизиологического течения, прогностического значения, оценки риска развития жизнеопасных состояний, выбора метода лечения, который, в свою очередь, определяется механизмом тахикардии, возрастом ребенка и сопутствующей патологией сердца. [5, 6]. У детей сохраняется актуальность антиаритмической медикаментозной терапии, применяемой для купирования приступов тахикардии, а также для длительного лечения у детей младшего возраста [7]. На современном этапе развития аритмологии среди нефармакологических методов лечения ПТ особое внимание клиницисты уделяют радиочастотной катетерной абляции (РЧА) добавочных АВ – соединений, которая получила широкое распространение благодаря безопасности и высокой эффективности – катетер устанавливается в критическую область (уязвимое звено) тахиаритмии, радиочастотная энергия используются для создания повреждения через этот катетер в уязвимом звене аритмии, в поврежденной ткани изменяются характеристики проводимости, что в конечном итоге приводит к купированию тахикардии [8, 9, 10].

Цель исследования:

Изучить особенности возникновения, клинико-электрофизиологического течения, тактики лечения пароксизмальных тахикардий у детей в Белгородской области за период с 2008 по 2017 гг.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту встречаемости ПТ у детей по районам Белгородской области.

2. Провести оценку данных анамнеза жизни пациентов, выявить особенности антенатального периода, которые могли оказать влияние на возникновение ПТ у детей.

3. Проанализировать возраст манифестации ПТ у детей и провоцирующие её факторы.

4. Изучить клинические особенности течения ПТ у детей в зависимости от возраста.

5. Выявить особенности электрофизиологических параметров сердечной деятельности у детей с ПТ. Определить частоту встречаемости у этих пациентов синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта.

6. Изучить эхокардиографические особенности у детей исследуемой группы.

7. Провести анализ сопутствующих патологий у детей с ПТ.

8. Изучить частоту применения методов медикаментозного и оперативного лечения. Определить эффективность лечения в зависимости от возраста начала заболевания у детей. 

Материалы и методы исследования:

Проведен анализ 18 амбулаторных карт детей Белгородской области, находящихся на диспансерном учёте у кардиолога с диагнозом: ПТ.

Результаты исследования:

В ходе проведенного исследования выявлено, что большую часть пациентов с СВТ составляют девочки – 13 детей (72,2%). Большинство проживают в Белгородском – 7 детей (38,9%), Старооскольском – 3 ребенка (16,7%) и Губкинском – 2 ребенка (11,1%) районах. На данный момент возраст пациентов, находящихся под диспансерном учёте у кардиолога с исследуемым заболеванием составляет от 12 до 18 лет, то есть старший школьный возраст – 7 человек (38,9%).

Изучения данных анамнеза пациентов показало, что в 83,3% случаев ( у матерей 15 детей) имели место различные осложнения беременности, родов и экстрагенитальные заболевания матерей, вызывающие осложнения антенатального периода, из них основные: хроническая фетоплацентарная недостаточность и хроническая внутриутробная гипоксия плода – в 8 случаях (44,4% от общего количества), анемия беременных, токсикоз или гестоз в I, II триместре беременности – по 4 случая (по 22,2%), угроза прерывания беременности и хронический пиелонефрит – по 3 случая (по 16,7%). Лишь в 3 случаях (16,7%) ранний анамнез без особенностей.

Анализ возраста начала заболевания показал, что чаще всего первый приступ ПТ наблюдался у детей в возрасте до 1 года – в 9 случаях (50,0%), а также в период младшего школьного возраста с 7 до 11 лет – в 3 случаях (16,7%).

Приступ СВТ у детей до года сопровождался: отказом от еды – в 5 случаях среди детей в возрасте до одного года (55,6%), беспокойством в 4 случаях (44,4%), вялостью в 3 случаях (33,3%), акроцианозом и одышкой в 2 случаях (22,2%), бледностью кожных покровов в 1 случае (11,1%).

Дети старшей возрастной группы во всех 18 случаях жаловались на ощущение сердцебиения, а также на давящие, колющие боли в области сердца во время приступа, слабость и утомляемость – по 4 случая на каждую жалобу среди детей в возрасте старше года (40,0%), головокружение в 3 случаях (30,0%), бледность кожных покровов во время приступа и синкопальные состояния – по 2 случая (20,0%), а также на одышку при физической нагрузке, рвоту и метеочувствительность – по 1 случаю (10,0%).

В ходе проведенного исследования выявлено: самостоятельное купирование приступа ПТ наблюдалось в 11,1 % случаев, необходимость проведения лекарственной терапии была в 88,9 % случаев (16 детей). В качестве наиболее эффективных лекарственных препаратов для купирования ПТ использовались: аденозинтрифосфорная кислота (0,1 % в дозе 0,5-1 мл в/в у детей до года, 1-2 мл – после года), верапамил (0,25 % р-р 0,1-0,15 мл/кг) с последующем парентеральном насыщением кордароном (15-20 мл/кг в возрасте до 1 года, после года – 5-10 мл/кг).

Анализ электрокардиографических данных показал, что частота встречаемости синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта при ПТ составила 10 случаев, что составило 55,6%. Максимальная частота сердечных сокращений у детей во время приступа ПТ была 300 ударов в минуту – 3 случая, что составило 16,6%. Также выявлена неполная блокада правой ножки пучка Гиса – 4 случая (22,2%), удлинение интервала Q-T – 2 случая (11,1%), экстрасистолия с широким QRS - комплексом – 1 случай (5,6%), нарушение процессов реполяризации – 5 случая (27,8%). Склонность к синусовой брадиаритмии – 13 случаев (72,2%).

В ходе проведения эхокардиографии получены результаты: пролапс митрального клапана – 2 случая (11,1%), дилатация полостей сердца – 4 случая (22,2%), множественные рабдомиомы сердца – 1 случай (5,6%).

В ходе проведенного исследования диагнозов 18 пациентов с пароксизмальной тахикардией (среди которых 11 больных (61,1%) с наджелудочковой, 4 пациента (22,2%) – с желудочковой пароксизмальной тахикардией), 10 детей (55,6%) имели синдром предвозбуждения желудочков (Вольфа-Паркинсона-Уайта), 1 (5,6%) – синдром удлиненного интервала Q-T, подтвержденный генетическими методами, состояние после имплантации однокамерного кардиовертера-дефибрилятора, 2 (11,1%) – дисфункция синусового узла (СССУ; миграция водителя ритма, атриовентрикулярная диссоциация).  8 детей (44,4%) имели МАРС: 7 (38,9%) – открытое овальное окно (ООО): 3 (16,7%) – аномальные трабекулы левого желудочка в сочетании с ООО; 1 (5,6%) – ложная хорда при ООО; пролапс митрального клапана 1 ст. – 2 (11,1%). По 1 случаю (5,6%) приходилось на открытый артериальный проток, на множественные рабдомиомы сердца, на полную блокаду правой ножки пучка Гиса, на НКО 1 ст. соответственно. Хроническая сердечная недостаточность отмечалась у 3 детей (16,7%).

При анализе сопутствующей патологии и перенесенных заболеваний выявлено: пре- и перинатальное поражение ЦНС (энцефалопатия) – 6 случаев (33,3%), анемия 1 ст. – 5 случаев (27,8%), ангиопатия сетчатки – 3 случая (16,7 %).

Наследственность не отягощена у 12 пациентов (66,7%). Отягощенный наследственный анамнез – у 6 пациентов (33,3%), из них: 1 случай (5,6%) - у прабабушки была мерцательная аритмия, дядя ребёнка умер в младенчестве от ВПС; 1 случай (5,6%) - гипертоническая болезнь у бабушки и дедушки; 1 случай (5,6%) - туберозный склероз у матери: тромбофилия у матери, бронхиальная астма, инсульт – у бабушки; 1 случай (5,6%) - онкозаболевание у матери; инфаркт миокарда у дедушки.

В качестве консервативной терапии у пациентов преимущественно были использованы антиаритмические средства, среди которых препаратом выбора являлся кордарон (50,0%), также применяли ритмонорм и пропанорм (16,7%); препараты калия и магния с антиаритмическим действием: аспаркам (38,9%) и панангин (33,3%); ноотропные средства: фенибут (66,7%) и пантогам (16,7%); метаболические средства: элькар  и мальтофер (по 27,8%). У 13 (72,2%) пациентов проводилась медикаментозная терапия без оперативных вмешательств с достигнутой медикаментозной ремиссией у 11 (84,6%) из них, а у 2 пациентов (15,4%) медикаментозная терапия оказалась малоэффективна, решается вопрос о тактике дальнейшего ведения, выписки направляются на заочную консультацию в отделение интервенционной аритмологии НИКИ педиатрии имени академика Вельтищева ГБОУ ВПО «Российский научно-исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России г. Москва для решения вопроса о проведении ЭФИ.

У 5 (27,8%) пациентов было проведено оперативное лечение: инвазивное электрофизиологическое исследование и радиочастотная катетерная аблация.

Эффективное хирургическое лечение наблюдалось у 2 пациентов (40,0%): с манифестацией пароксизмальной тахикардии в 1,2 года и 6 лет (РЧА в 3 года и 12 лет соответственно). Отрицательная динамика – у 3 детей с начавшейся пароксизмальной тахикардией в 8, 10 и 14-ти летнем возрасте (60,0%): после РЧА, проведенной им в 16-летнем возрасте были отмечены вновь появившиеся экстрасистолы и рецидивы пароксизмальной тахикардии.

Заключение:

Большинство проанализированных пациентов проживают в Белгородском, Старооскольском и Губкинском районах. В анамнезе имели место различные осложнения беременности, родов и экстрагенитальные заболевания матерей, вызывающие осложнения антенатального периода, из них основные: хроническая фетоплацентарная недостаточность и хроническая внутриутробная гипоксия плода.

Анализ возраста начала заболевания показал, что чаще всего первый приступ пароксизмальной тахикардии наблюдался у детей в возрасте до 1 года. Приступ пароксизмальной тахикардии у детей до года чаще всего сопровождался: отказом от еды, беспокойством, вялостью и акроцианозом. Дети старшей возрастной группы во всех случаях жаловались на ощущение сердцебиения, а также на давящие, колющие боли в области сердца, бледность во время приступа, слабость и утомляемость, головокружение. Выявлена повышенная склонность пациентов к синусовой брадиаритмии Отмечено частое сочетание пароксизмальной тахикардии с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта и, а также высокая частота таких видов сопутствующей патологии, как МАРС и перинатальное поражение ЦНС. Пациентам проводилась медикаментозная терапия в основном антиаритмическими, ноотропными и метаболическими препаратами, которая в большинстве случаев оказалась эффективной, и была достигнута медикаментозная ремиссия, выписки остальных были отправлены на консультацию в НИКИ педиатрии имени академика Вельтищева ГБОУ ВПО «Российский научно-исследовательский медицинский университет им. Пирогова» для решения вопроса об оперативном лечении. Основным методом оперативного лечения является радиочастотная катетерная абляция, результаты которой, вероятно, имеют связь с тяжестью пароксизмальной тахикардии и возрастом её начала у пациентов.

Список литературы:

1. Школьникова М.А. Диагностика и лечение жизнеугрожающих нарушений сердечного ритма в детском возрасте / М.А. Школьникова. – Москва, 2003. – 85 с.
2. Мутафьян O.A. Аритмии сердца у детей и подростков (клиника, диагностика, лечение) / O.A. Мутафьян. – Санкт-Петербург: Невский диалект, 2003. – 223 с.
3. Ревишвили А.Ш. Современные представления о трактах Махайма, электрофизиологические свойства и результаты интервенционного метода лечения / А.Ш. Ревишвили, К.В. Давтян, Е.З. Лабарткава // Вестник аритмологии. – 2007. – № 47. – С. 15-22.
4. Школьникова, М.А. Суправентрикулярные аритмии / М.А. Школьникова, В. В. Березницкая // Клинические рекомендации по детской кардиологии и ревматологии / Под ред. М.А. Школьниковой, Е.А. Алексеевой. – Москва, 2011. – С. 108–132.
5. Радиочастотная абляция как один из современных методов лечения нарушений ритма сердца у детей / Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького; Н.В. Нагорная и др. // Здоровье ребенка. – 2011. – № 7(34).
6. Особенности этиологии, клиники и лечения тахиаритмий у плодов и детей раннего возраста / Л. И. Свинцова и др.  // Педиатрия, 2008. – Том 87. – № 1. – С. 139-142.
7. Предсердные инцизионные тахикардии / C.B. Попов и др. // Вестник аритмологии. –2005. – №42. – С. 61-66.
8. Сторожаков Г.И. Руководство по кардиологии : учебное пособие : в 3 т. Т. 3 / Г. И. Сторожаков, А.  Горбаченков. – Москва: ГЭОТАР Медиа, 2009. –  512 с.
9. Ардашев A. B. Клиническая аритмология /A. B. Ардашев. – Москва: МЕДПРАКТИКА-М, 2009. – 1220 с.
10. Особенности клинического течения пароксизмальной атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии у детей / Т.К. Кручина, Д.Ф. Егоров, О.Л. Гордеев и др. // Вестник аритмологии. 2004.-№ 35, прилож. В. - С. 236-239.