СОВРЕМЕННЫЙ СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПАХОВЫХ ГРЫЖ

Шкварковский Игорь Владимирович

д-р мед. наук, профессор кафедры хирургии и урологии,
Буковинский государственный медицинский университет, г. Черновцы, Украина

Москалюк Александр Петрович

магистр медицины, врач-хирург,
Кельменецкая ЦРБ Черновицкой области, Украина

E-mail: doc_sasha@mail.ru

Актуальность. Грыжи живота входят в число самых распространенных заболеваний, являясь одной из основных патологий любого общехирургического отделения. В России ежегодно выполняется более полумиллиона герниопластик, в США около 700000 герниопластик, в Европе более миллиона [5]. По данным литературы количество паховых грыж достигает до 80 % всех видов грыж живота [1, 5]. К настоящему времени в мировой практике накоплен большой материал по изучению патогенеза и этиологии паховых грыж, отработке техники оперативного вмешательства. Однако проблемы герниологии не стали менее актуальными, прежде всего потому, что результаты операций не могут удовлетворять ни больных, ни хирургов [5, 7]. Рецидив грыжи составляет до 10 % при простых и до 30 % при сложных формах [4, 5]. Следует отметить, что применение аллотрансплантатов и современных методов герниопластики позволило уменьшить количество рецидивов грыж до 3—14 % [7].

Большинство работ посвященных паховой герниопластике касается надежности того или иного способа с точки зрения предотвращения развития рецидива. Оценивая отдаленные результаты, клиницисты редко обращают внимание на такие осложнения как травмирования сосудов и нервов семенного канатика (особенно у молодых лиц), втягивание их в послеоперационный рубец, что может послужить причиной атрофии яичка [1, 6]. При этом абсолютно не изучен вопрос возможного влияния самого имплантата на репродуктивную функцию. Известно, что контакт имплантата с окружающими тканями и структурами пахового канала влияет на них, что отображается на течении послеоперационного периода [3, 7, 8]. При установке имплантата во время проведения герниопластики происходит его непосредственный контакт с семенным канатиком, что, учитывая выраженность воспалительной реакции окружающих тканей, не может не сказываться на состоянии как семявыносящего протока, так и яичка и его придатка [5].

Целью нашей работы явилось изучение способа аллопластики, что исключает контакт полипропиленового сетчатого имплантата и семенного канатика.

Материалы и методы. Первым этапом исследования стало изучение топографоанатомических особенностей пахового канала, что проведено на 46 взрослых нефиксированных трупах мужчин, причина смерти которых не связана с травмой таза. Изучена возможность перемещения семенного канатика в предбрюшинное пространство, исследована оптимальная форма и способ фиксации имплантата. На основе секционного материала разработанный способ паховой герниопластики (патент Украины на полезную модель № 60210).

Вторым этапом исследования стало клиническое внедрение разработанного способа. На базе хирургического отделения № 1 больницы скорой медпомощи (г. Черновцы) прооперировано 11 больных по предложенной методике (основная группа). Все больные — мужчины возрастом от 19 до 71 года (средний возраст — 48,5±15,7 лет). Продолжительность заболевания от 6 до 48 месяцев (в среднем — 18,7±6,4 месяцев). Согласно классификации Gilbert-Rutkow-Robbins, паховые грыжи ІІ типа диагностированы в 4 больных, ІІІ—4 больных, ІV—1 больного, V—1 больного, VІІІ—1 больного. За 2 часа до операции больным, согласно приказу Министерства здравоохранения Украины № 181, выполняли внутривенное введение суточной дозы антибиотика широкого спектра действия (1,5 г цефуроксима). Все больные оперированные под местной инфильтративной анестезией sol. Novocaini 0,25—0,5 %. Всем больным выполнена герниопластика по разработанной методике. Контрольную группу составили 44 больных, которым была выполнена пластика паховых грыж по I.L. Lichtenstein. Группы были сопоставимы по возрасту больных и типом паховых грыж.

Результаты исследования. Разрез кожи, доступ к грыжевому мешку и его выделение выполнялись по классической методике. После иссечения остатков грыжевого мешка рассекали поперечную фасцию от глубокого отверстия пахового канала к боковому краю влагалища прямой мышцы живота. Семенной канатик после мобилизации располагали в предбрюшинном пространстве, а края поперечной фасции сшивали беспрерывным швом над ним с ликвидацией внутреннего отверстия пахового канала. Новым местом выхода семенного канатика был внешний край влагалища прямой мышцы живота над паховой связкой. На медиальном крае имплантата, ближе к нижней трети, формировали вырез, размер которого отвечал диаметру семенного канатика.

Как аллотрансплантат применяли полипропиленовые сетки фирмы «Ethicon» (Johnson & Johnson, США). Полимерный имплантат располагали на ушитой поперечной фасции, погружая его верхний край под поперечную мышцу, а медиальный — под край влагалища прямой мышцы живота. Фиксацию начинали с подшивания нижнего края имплантата к паховой связке, особое внимание уделяли фиксации нижнего медиального угла к лобковому бугорку.

Латеральный и верхний край имплантата пришивали к поперечной и внутренней косой мышцам живота, а его медиальный край фиксировали к задней поверхности влагалища прямой мышцы живота таким образом, чтобы семенной канатик располагался в вырезке имплантата. Для отграничения полимерного материала от элементов семенного канатика использовали остатки поперечной фасции. Края апоневроза наружной косой мышцы живота сшивали обвивным швом. При выполнении оперативных вмешательств обязательно выделяли все структуры пахового канала, особенно нервные волокна, с целью предотвращения их повреждения или прошивания.

В послеоперационном периоде исследовали сроки восстановления базовой активности и трудоспособности, интенсивность болевого синдрома, потребность в обезболивании, наличие специфических осложнений (парестезий, сером, гематом, инфильтратов послеоперационной раны, ощущение стороннего тела и синдрома хронической паховой боли), продолжительность послеоперационного койко-дня, возникновение рецидива грыжи.

Сроки восстановления базовой активности и трудоспособности в контрольной группе составили 4,57±1,59 суток и 28,12±4,27 суток соответственно. Данные показатели были сравнительно меньшими в основной группе и составляли 3,12±1,21 суток (р<0,05) и 22,21±3,54 суток (р<0,05) соответственно.

Показатель продолжительности послеоперационного болевого синдрома в основной группе составлял в среднем 29,44±3,18 ч., что меньше за такой же показатель контрольной группы — 35,62±4,21 ч. (р<0,05).

Интенсивность болевого синдрома колебалась от 2 до 7 баллов за Numerical Rating Scale (NRS) и в среднем составляла 3,18±0,42 балла в основной и 4,36±0,86 балла — в контрольной группе. В послеоперационном периоде обезболивания в основной группе выполняли ненаркотическими средствами по требованию больного. Наркотические средства не использовались. В контрольной группе приходилось применять наркотические средства в 10 (22,7 %) больных.

Среди осложнений послеоперационного периода в контрольной группе отмечено: серомы в 4 (9,08 %) случаях, в 2 (4,54 %) — гематомы, еще в 6 (13,62 %) случаях наблюдали инфильтрат послеоперационной раны. Данные осложнения не нуждались в дополнительной хирургической коррекции. В 5 (11,35 %) случаях больные отмечали наличие парестезий. Ощущение стороннего тела отмечалось в 6 (13,62 %) больных данной группы, а в 3 (6,81 %) случаях наблюдалось возникновение синдрома хронической паховой боли. По нашему мнению это обусловлено травматизацией нервов вследствие контакта семенного канатика с сетчатым имплантатом. Рецидив грыжи возник в 2 (4,54 %) больных.

Специфических осложнений у лиц основной группы не было. За время наблюдения за больными основной группы после операции на протяжении 6 месяцев рецидива грыжи и синдрома хронической паховой боли не выявлено. Послеоперационный койко-день составлял 2,90±0,66 суток в основной и 5,84±1,12 суток — в контрольной группе.

Выводы. Отсутствие контакта имплантата с элементами семенного канатика минимизирует влияние воспалительных реакций на структуры пахового канала, что приводит к уменьшению болевого синдрома и ускоряет социальную и трудовую реабилитацию пациентов. Ликвидация глубокого пахового кольца, как одного из слабых мест пахового канала и расположения сетчатого имплантата под мышцами, позволяет улучшить результаты хирургического лечения паховых грыж, уменьшая количество рецидивов в будущем.

Список литературы:

1. Астраханцев А.Ф. Влияние пахового грыжесичения / А.Ф. Астраханцев, И.В. Зотов // Научные итоги и перспективы Рязанского государственного медицинского института. — Рязань. — 2000. С. 57—60.
2. Влияние сетчатого имплантата на репродуктивную функцию при паховой герниопластике (экспериментальное исследование) / А.В. Протасов, Г.А. Кривцов, Л.М. Михалева и др. // Хирургия. — 2010. — № 8. — С. 28—32.
3. Вплив виду герніопластики з приводу пахвинної грижі на репродуктивну здатність чоловіків / Ю.Ф. Кушта, Р.Б. Наконечний, А.С. Барвінські, Н.В. Кушта // Клінічна хірургія. — 2003. — № 11. — С. 21—22.
4. Вплив виду та способу імплантації сітчастого протеза при алопластиці пахових гриж на перебіг післяопераційного періоду / М.І. Тутченко, С.М. Піотрович, О.В. Васильчук, І.В. Клюзко // Український Журнал Хірургії. — 2011. — № 4. — С. 48—51.
5. Выбор оптимального варианта хирургического лечения паховых грыж / А.Н. Волков, В.Ф. Осипов, Н.А. Мизуров, В.Н. Григорьев // Здравоохранение Чувашии. — 2008. — № 2. — С. 9—18.
6. Грицуляк Б.В. Гістоультраструктура звивистих сім’яних трубочок яєчка після пластики задньої стінки пахвинного каналу / Б.В. Грицуляк, В.Б. Грицуляк, О.Є. Халло // Клінічна анатомія та оперативна хірургія. — 2009. — Т. 8, № 4. — С. 43—45.
7. Порівняльний аналіз методів пахвинної алогерніопластики / І.М. Тудоров, Л.С. Білянський, О.В. Перехрестенко, В.В. Кучерук // Acta Medica Leopoliencia. — 2009. — Т. XV, № 3. — С. 50—53.
8. Assessment of postoperative outcomes after laparoscopic total extraperitoneal versus Lichtenstein repair for inguinal hernia / Е. Aytac, S. Demiryas, T. Mizrakli, et al. // Hernia. — 2010. — Vol. 14, Suppl. 1. — P. 35.