ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПОДГОТОВКИ ШЕЙКИ МАТКИ И ИНДУКЦИИ РОДОВ РАЗЛИЧНЫМИ МЕТОДАМИ

Актуальность работы:

В последние годы в акушерстве отмечается тенденция к увеличению частоты индукции родов (родовозбуждения), и в развитых странах частота индуцированных родов (ИР) достигает 20-25% [1]. Индукция родов не является безопасной процедурой, а эффективность зависит от правильного выбора показаний и противопоказаний, времени проведения, метода или последовательности применения методов, обоснованных в конкретной клинической ситуации.

На современном этапе развития акушерства приоритетным направлением является минимизация вмешательств в организм женщины, поэтому применяемые методы подготовки к родам должны способствовать увеличению частоты родоразрешения через естественные родовые пути в течение кратчайшего времени и сопровождаться минимальными неудобствами и дискомфортом для матери.

Профессиональное желание вызвать роды в нужное время, связанное со стремлением благоприятно завершить осложненную беременность и улучшить ее исход, всегда присутствовало у врачей акушеров–гинекологов. В историческом прошлом самым популярным вмешательством была амниотомия, производимая у беременной женщины еще до начала самопроизвольных схваток и последующее медикаментозное вызывание или усиление родовой деятельности. Однако эта достаточно агрессивная тактика могла не увенчаться успехом, и беременность приходилось завершать операцией кесарева сечения или же искусственно вызванными родами, которые сопровождались различными осложнениями, приобретали затяжной характер, а плод испытывал колоссальные нагрузки.

В настоящее время создана оптимальная технология, получившая название программированных родов, в основе которых лежит правильный, максимально физиологичный подход к родоиндукции. В основе данной методики лежит понимание роли исходного состояния шейки матки, выполняющей одну из ключевых задач в сохранении беременности и ее завершении через родовую деятельность.

Главной составляющей успешного и безопасного ведения индуцированных родов является учет степени готовности родовых путей и особенно так называемая «зрелость» шейки матки. Чем более она подготовлена к родам, тем эффективнее будет проведена индукция родов.

Методы подготовки шейки матки и родовозбуждения:

1 Механические:

— пальцевое отслоение плодных оболочек – является методом, снижающим вероятность перенашивания, продолжительность родов, частоту применения окситотических препаратов (1b) (de Miranda, 2006; Tan, 2006);

— введение в ШМ баллона (катетера Фолея) — рекомендован ВОЗ, 2011 г;

— введение в ШМ ламинарий;

— введение в ШМ гигроскопических дилататоров.

2 Медикаментозные:

— применение аналогов простагландина Е₁ (мизопростол);

— простагландина Е₂ (динопростон);

— антигестагена (мифепристон);

— окситоцина. [2]

В научной работе, по которой написана данная статья, рассматривались следующие способы родовозбуждения, нюансы которых указаны в следующей таблице:

Таблица 1.

Сравнительная характеристика исследуемых способов индукции родов

Был произведен ретроспективный анализ течения и исхода родов, индуцированных различными способами, у 120 женщин со сроком гестации на момент индукции 249 – 294 дня (36 – 42 недели), родоразрешенных на базе УЗ «1 ГКБ г. Минска». Для исследования использовался анализ данных историй родов, программа STATISTIKA 10, программа SPSS, а также научные литературные публикации, статистические данные, обзор интернет - источников по выбранной теме.

После анализа базы данных была предложена шкала родоиндукции, основанная на методе ретроспективного научного подбора, в которой учитывались: паритет родов (1 – 0 баллов, 2 – 1 балл, 3 и более – 2 балла), возрастной состав женщин (21-25 лет – 1 балл, 26-30 лет – 0 баллов, 31-39 лет – 2 балла), срок родоиндукции (279-283 дня – 1 балл, до 279 и с 284 дня – 0 баллов), оценка шейки матки по шкале Бишоп (0 – 8 баллов), состояние матери и плода (норма – 1 балл, патология – 0 баллов).

Рисунок 1. Четырехступенчатая логистическая регрессия по фактору КС (неблагоприятный исход)

С учетом балла по данной шкале, методом логистической регрессии нами оценивалась вероятность предсказания естественного родоразрешения индуцированных родов и их неблагоприятных исходов (КС, асфиксия плода) по 1 и 4 шагу анализа. 1 шаг учитывал такие параметры, как значение шкалы, а также 3 способа индукции и достоверно свидетельствует о том, что учет этих 4-х параметров позволяет предугадать вероятность родов per vias naturales в 93,6% случаев, и вероятность нежелательных исходов в 65,4%. 4 шаг показывает зависимость между шкалой и родоразрешением, и показывает эффективность предсказания КС 57,7% и нормальных родов 94,7% соответственно.

Рисунок 2. Четырехступенчатая логистическая регрессия фактора КС (неблагоприятный исход; константы для уравнения)

На основании ступенчатого анализа способом логистической регрессии можно вывести два уравнения для расчёта исхода родоиндукции по первой ступени анализа (4 фактора: шкала, мифепристон, простин, амниотомия) и по четвертой (с учетом только шкалы).  

                              (1)

 - коэффициент индукции – 1;

Шк – балл по шкале;

Миф – мифепристон;

Пр – простин;

Амн – амниотомия.    

                                               (2)

   - коэффициент индукции – 4;

Шк – балл по шкале.

Подставляя балл по шкале в оба уравнения, получаем у₁ и у₄ для каждой исследуемой нами женщины.

Диаграмма 1. Коэффициенты индукции у₁ и у₄ в исследуемой группе

Проанализировав результаты уравнений, представленные в графическом виде, можно сделать вывод, что при коэффициенте индукции ниже нуля преобладающий способ родоразрешения per vias naturales (исключение составили 3 случая из 94), выше нуля – кесарево сечение (исключение - 6 случаев из 26).

Рассмотрим, в каких ситуациях встречаются выделяющиеся из ряда коэффициенты и по каким причинам.

1. Балл по шкале 9, применялись простин и амниотомия. Простин способстовал раскрытию шейки матки, но усугубление ХФПН у возрастной первородящей потребовало родоразрешение путем кесарева сечения.
2. Балл по шкале 8, после амниотомии «зрелость» шейки матки стала регрессировать, инфузия простина привела к раскрытию 7 см, однако усугубление ХФПН в родах у первородящей не позволило ей родить самостоятельно.
3. Балл по шкале 7, после применения мифепристона динамика шейки матки улучшилась, однако недостаточно, и на фоне меконеальных околоплодных вод прибегли к тактике оперативного родоразрешения.
4. Балл по шкале 9, применялись простин и амниотомия, которые произвели должный эффект на родовые пути, однако кесарево сечение производилось по причине преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.
5. Балл по шкале 7, применялась амниотомия. Используемая амниотомия способствовала индукции родов,  но первичная слабость родовой деятельности, ХФПН, ХГП, тревожный тип КТГ стали показаниями к экстренному кесареву сечению.
6. Балл по шкале 9, применялась амниотомия, после которой излились меконеальные околоплодные воды, что на фоне тревожного типа КТГ стало показанием к оперативному родоразрешению.
7. При балле 7 дважды (для индукции и преиндукции) применялся мифепристон и была сделана амниотомия, после чего, учитывая отсутствие регулярной родовой деятельности, меконеальные воды, отсутствие условий для быстрого родоразрешения было принято решение роды завершить путем операции кесарево сечение в экстренном порядке.
8. Первоначальный балл по шкале – 4, после приема мифепристона дважды должного эффекта не произошло, однако амниотомия успешно завершила роды физиологичным способом.
9. Изначальный балл по шкале – 3. В течение 2х суток мифепристон, назначенный дважды для преиндукции и индукции, не подействовал, однако на третьи сутки на фоне амниотомии наметилась тенденция к "созреванию" шейки матки, что позволило женщине родить самостоятельно.

Анализ показал, что отягощенные состояния матери и плода (ХФПН, ХГП, первичная слабость родовой деятельности, дистресс-синдром плода) стали наиболее частыми причинами выбора кесарева сечения в качестве способа родоразрешения, и только в 3 случаях из 26 – родоиндукция не подействовала, а также был замечен потенцирующий эффект амниотомии после предшествующего приема индуцирующих препаратов.

Из вышеизложенного следует правомерный вывод о том, что при расчете вероятности самостоятельного или оперативного родоразрешения по двум вышеуказанным формулам значение  ниже 0 в 93,6% и 94,7% соответственно указывает на естественные роды, а выше 0 (65,4% и 57,7%) – на необходимость проведения планового кесарева сечения; такой низкий процент вероятности КС объясняется пока непредсказуемым усугублением состояния матери и плода, что требует дальнейшей работы в этом перспективном направлении.

Список литературы:

1. Ляличкина Н.А. Эффективность подготовки шейки матки и индукции родов мифепристоном / Н. А. Ляличкина // Современные проблемы науки и образования. – 2015. – № 6.
2. Министерство здравоохранения и социального развития российской федерации. Подготовка шейки матки к родам и родовозбуждение (клинический протокол). — Москва, 2012.