ОСОБЕННОСТИ СОВРЕМЕННОГО ТЕЧЕНИЯ БРЮШНОГО ТИФА. ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ШКАЛЫ ОПЕРАЦИОННОГО РИСКА «P-POSSUM»

Актуальность. Брюшной тиф тяжело протекающее, распространенное заболевание, которое остается серьезной проблемой здравоохранения.

В России заболеваемость брюшным тифом носит спорадический характер. Тем не менее в последние годы отмечался подъем заболеваемости прежде всего в городах с наибольшим числом мигрантов из Средней Азии и Закавказья. [3]

В мире ежегодно регистрируется 21,6 млн. случаев инфекции и 200–600 тыс. летальных исходов, связанных с осложнениями брюшного тифа, которые возникают у 15% пациентов. Наиболее распространенным является кишечное кровотечение. Ранняя диагностика брюшного тифа и его осложнений, связана с особенностями современного течения заболевания; нет конкретных рекомендаций по объему и характеру операций при брюшнотифозных кровотечениях.

В медицинской базе данных Pub med представлены некоторые исследования, которые показывают, что прогноз оперативного вмешательства, при осложнившемся брюшном тифе, зависит не от объема и выбора метода операции, а от тяжести состояния больного. [2]

Данные зарубежных исследователей, отмечают достоверное повышение индекса отношения азота мочевины крови (АМК) к креатинину выше порогового значения 21,0 мг/дл при кишечном кровотечении. [1]

Цель: Изучить особенности клинического течения современного брюшного тифа. Определить клинико-лабораторные критерии диагностики кишечного кровотечения у больных, оценить прогностическую значимость шкалы операционного риска «P-POSSUM» при брюшнотифозном кровотечении.

Материалы и методы: Проведен анализ историй болезни 16 пациентов (6 мужчин и 10 женщин), в возрасте от 18 до 75 лет, находившихся с диагнозом брюшной тиф, в ИКБ №2 г. Москвы в 2013-2017 гг. У всех пациентов диагноз брюшного тифа был поставлен по результатам бактериологического исследования крови.

Результаты: При поступлении состояние 15 больных было расценено как средней степени тяжести, и одного - как тяжелое. Пациенты поступали в стационар в среднем на 6-е сутки от начала развития симптомов заболевания, с направительными диагнозами: «ОРВИ» - в 75% случаев (12 пациентов), «лихорадка неясной этиологии» - в 12,5% случаев (2 пациента) и «кишечная инфекция неясной этиологии» - в 12,5% случаев (2 пациента). Из эпиданамнеза выяснено, что трое больных отдыхали в Индии, 6 пациентов прибыли из Таджикистана, 1 больная находилась в Крыму. Во всех анализируемых случаях заболевание начиналось остро, с повышения температуры тела до 38-39 ⁰С, головной боли, слабости. Рвота наблюдалась у 12,5%, тошнота - у 25% больных. Болезненность в правой подвздошной области - у 12,5%, симптом Падалки – у пациента с тяжелым течением заболевания, гепатоспленомегалия – в 100% случаев, в 75% - увеличение печени и селезенки отмечалось на 8-9 е сутки.  Иктеричность кожных покровов и слизистых - в 12,5% случаев. Типичная розеолезная сыпь, «фулигинозный» язык, симптом Филиповича и развитие тифозного статуса, выявлено лишь у пациента с тяжелым течением брюшного тифа. На первой неделе наблюдалась относительная брадикардия (66- 78 уд. в мин.) у 4-х пациентов (25%), у остальных 75% - тахикардия (90-120 уд. в мин.). Признаки бронхита, выявлены у 2-х пациентов. Продолжительность лихорадочного периода не превышала 7 дней, у всех пациентов температура тела имела одноволновой характер. Изменения крови характерные для брюшного тифа (лейкопения, анэозинофилия) наблюдали в 12,5% случаев. В остальных случаях - нормоцитоз. Осложнения: двухсторонняя деструктивная пневмония, инфекционно-токсический шок (ИТШ), менингоэнцефалит, отёк головного мозга (ОГМ), кишечное кровотечение с летальным исходом диагностированы в 6,25%.

На следующем этапе проведен анализ клинико-лабораторных критерий диагностики кишечного кровотечения у больных с брюшным тифом, дана оценка прогностической значимости шкалы операционного риска «P-POSSUM» на исход оперативного вмешательства в зависимости от тяжести состояния пациента и сроков проведения операции.

Клинический случай. Пациент П.Д.С 18 лет поступил на 3-й день болезни, в ИКБ №2 13 июля 2013 г. с жалобами на слабость, повышения температуры тела 39,0⁰С, сопровождающейся многократной рвотой, жидким стулом 4-5 раз в день. Заболел остро. Проживал в общежитии, за 12 дней до госпитализации прибыл из Таджикистана.

На 6-й день болезни отмечалось ухудшение состояния: лихорадка до 39⁰С, на передней брюшной стенки единичные розеолы, печень увеличена, край выступает из правого подреберья на1 см, психомоторное возбуждение, лейкопения до 2,3 х 10* 9, АлАт – 364 Ед/л, АсАт – 851 Ед/л, ЛДГ – 3643 Ед/л, КФК – 3642 Ед/л, по данным КТ ОГК: двухсторонняя деструктивная пневмония. По данным УЗИ органов брюшной полости 16.07.13 г.: умеренное увеличение и диффузные изменения в паренхиме печени, умеренное утолщение и диффузные изменения в паренхиме почек (токсического порядка). На основании выше описанных данных имеют место признаки СПОН, заболевание осложнилось субтотальной двухсторонней пневмонией с признаками деструктивных изменений. В связи с чем, больной переведен в реанимационное отделение.

На 8-й день болезни на фоне проводимой антибактериальной терапии (ванкомицин 2 г/сут, меронем 6 г/сут, авелокс 400 мг/сут) состояние пациента оставалось без положительной динамики. Обращало на себя внимание преобладание общемозговой симптоматики в виде периодического возбуждения, наличие в ликворе свежих эритроцитов. Заключение невролога: Менингоэнцефалит. ОГМ.

На 9-й день болезни выявлен рост из крови salm. typhi от 19.07.13. Клинический диагноз: Брюшной тиф, септикоподобный вариант, тяжелое течение. Осложнение: Двусторонняя деструктивная пневмония. ИТШ от 16.07.2013. СПОН. Менингоэнцефалит. ОГМ. На фоне проводимой терапии состояние больного постепенно улучшалось.   На 13-й день болезни переведен в 5 боксовое отделение.

На 14-й день заболевание осложнилось кишечным кровотечением, в связи с чем пациент переведен в ОРИТ, где проводилась терапия, направленная на поддержку гемодинамики.  25.07.2013 выполнена лапаротомия, ревизия органов брюшной полости. Установить источник кровотечения не удалось. После доставки пациента из операционной, зарегистрирована асистолия по ЭКГ-монитору, проводимые в полном объеме реанимационные мероприятия оказались неэффективными, констатирована биологическая смерть. Патологоанатомическое исследование не проводилось.

Таким образом, недостаточное динамическое наблюдения хирургами в течение 2 суток до перевода в специализированное отделение не позволило правильно оценить возможность развития осложнений и принять решение о своевременном переводе больного в хирургическое отделение.

За несколько часов до выявления кишечного кровотечения, клинически обращала на себя внимание тахикардия (ЧЧС 110 уд в мин.) при одновременном снижении температуры тела до 36,5⁰С, так называемый «чертов крест», который является первым клиническим предвестником развития кишечного кровотечения. Затем выявлен дегтеобразный стул (мелена).  В общем анализе крови: повышение уровня лейкоцитов до 19,3* 10⁹/л, тромбоцитов - 566*10⁹/л, уровень гемоглобина составил 82 г/л, с тенденцией к снижению показателей в последующие часы. Уровень гемоглобина, через 3 часа от начала кровотечения составил 51г/л, за час до оперативного вмешательства - 44г/л, что свидетельствует в пользу массивного кровотечения.

Индекс отношения АМК/ креатинин, определялся с помощью онлайн калькулятора и составил в день кровотечения 23,33 мг/дл, и 25,78 мг/дл, через три часа соответственно.

Для объективной оценки тяжести состояния, операционного риска и прогноза летальности использовали Портсмутскую шкалу оценки клинических, лабораторных и инструментальных показателей патофизиологических расстройств, основанной на обработке 12 показателей, P- POSSUM (Portsmouth - Physiology and Operative Severity Score for the enUmeration of Morbidity and mortality), в день кишечного кровотечения (24.07.), и через сутки, перед хирургическим вмешательством (25.07.). Обработку показателей проводили с помощью онлайн калькулятора. Прогнозируемый риск осложнений 24.07 составил 99,5%, 25.07-100%, предположительная летальность - 89.5% и 99,9%. Риск летальности спустя сутки увеличился на 10,4%.

Выводы:

1. Современное клиническое течение брюшного тифа в большинстве случаев при среднетяжелом течении отличается от классического: менее выраженный синдром интоксикации, укорочение лихорадочного периода, отсутствие экзантемы, относительной брадикардии, позднее проявление гепатоспленомегалии, нетипичное изменение гемограммы, что затрудняет своевременную диагностику этой патологии.
2. Тяжелое течение брюшного тифа сопровождается развитием типичной клинической картины с развитием тяжелых осложнений: пневмонии, инфекционно-токсического шока, менингоэнцефалита, отёка головного мозга, кишечного кровотечения.
3. Для объективной оценки тяжести течения брюшного тифа, осложненного кишечным кровотечением, операционного риска и прогноза летальных исходов возможно использование Портсмутской шкалы оценки клинических, лабораторных и инструментальных показателей патофизиологических расстройств. 

Список литературы:

1. Kyu Seon Kim, Chan Ho Kang, and Jae Young Kim. Availability of Blood Urea Nitrogen/Creatinine Ratio in Gastrointestinal Bleeding with Melena in Children.2015г.
2. Mohil RS, Singh T, Arya S, Bhatnagar D. Risk adjustment is crucial in comparing outcomes of various surgical modalities in patients with ileal perforation. Patient Saf Surg. 2008г.
3. Государственные доклады о санитарно-эпидемиологической обстановке в РФ за 2004-2017 г // Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучию человека.
4. Инфекционные болезни: национальное руководство / Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.